Postoperativerespiratorydepression
翻译医院麻醉科级规培生张雨琪
审校医院麻醉科吴寒
术后苏醒期间的呼吸功能受损与明显的致残、致死率相关。在术后呼吸抑制的各种病因中，阿片类药物引起的呼吸抑制(OIRD)或阿片类药物引起的通气障碍作为一种潜在的、可预防的术后死亡和脑损伤的危险因素，越来越受到重视。
当前的叙述性综述旨在提供术后呼吸抑制的概述，重点是OIRD。此外，该综述还将总结临床研究中用于表征和监测阿片类镇痛药呼吸安全性的措施和方法。最后，本综述介绍了在临床实践和研究中监测和检测OIRD的最新进展。
术后呼吸抑制
手术和麻醉后的呼吸功能障碍很常见。术后呼吸功能受损的发生是由于可改善和不可改善的合并症之间的交互作用，也是手术和麻醉相关因素相互作用的结果。麻醉因素包括OIRD、麻醉药物残留、肌松药物残留以及伴随使用的镇静剂和麻醉性镇痛药。苯二氮卓类药物与阿片类药物的同时使用导致了许多阿片类药物相关的不良事件(ORAE)发生。准确预测术后呼吸功能受损仍是一个难题。目前已经设计出了各种评分系统，但每种评分都有其自身的局限性。尽管仍无法获得用于监测术后呼吸抑制的最佳方法，但专家们主张至少在接受阿片类药物治疗的患者中，除了用脉搏血氧仪(氧合监测)之外，还应增加使用二氧化碳检测仪或通气监测。
常规阿片类药物对呼吸的影响
“常规阿片类药物”包括氢吗啡酮、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼。从机制上讲，阿片类药物对呼吸驱动、意识和声门上气道肌张力有抑制作用，这些作用都会造成肺通气和肺换气减少，并可能导致缺氧和高碳酸血症。呼吸对阿片类药物最敏感的方面是节律，在较低的阿片类药物剂量下可以观察到呼吸模式的改变，而不是潮气量的变化。较高的阿片类药物剂量会引起显著的低通气反应，其特征是潮气量的变化。阿片类药物也会使二氧化碳反应曲线向右偏移，并使高碳酸通气反应性降低近50%。
非常规阿片类药物对呼吸的影响
非常规阿片类药物一般通过与传统的μ受体不同的机制起作用。这类药物中最突出的是曲马多和丁丙诺啡。曲马多是一种弱中强度的μ受体激动剂，与低氧通气反应相比，它对高碳酸血症通气反应的抑制作用更强。丁丙诺啡是μ受体的激动剂(高亲和力，但效率低，分离动力学慢)，尽管在最近的荟萃分析中，丁丙诺啡的呼吸抑制与吗啡类似，但这种独特的受体亲和力的组合允许对其高碳酸血症通气反应的损害作用产生天花板效应(尽管不是止痛效应)，确保即使在较高剂量下产生毒性的可能性也很低。丁丙诺啡临床作用时间延长，对身体的依赖性很小，它可以用来阻止阿片类药物的滥用，而且与美沙酮相比，它本身的戒断反应要温和得多。
影响OIRD发病率的因素
OIRD的特点是阿片类药物使用后通气功能的有效性降低。由于所使用的定义和评估方法的多样性，术后OIRD的发病率很难估计。对名患者的汇总数据分析中，大手术后通过PCA系统接受肠外阿片类药物治疗的患者报告的OIRD发生率从1.2%到11.5%不等，这取决于OIRD的定义及其监测方法(表1)。
术后使用阿片类药物的呼吸功能损害风险在即刻是最大的，但在患者离开手术室、PACU和ICU后仍持续存在。OIRD的发生是导致阿片类药物剂量受限和镇痛不足的主要原因。
某些类型的患者在手术后患OIRD的风险更高，其中包括被诊断为OSA的患者和那些患有OSA高风险的病态肥胖患者、打鼾者或吸烟者。对于这些患者，需要使用非阿片类止痛药作为多模式镇痛的一部分，以减少阿片类药物的剂量，同时进行密集和长时间的呼吸监测。
评估阿片类镇痛药呼吸安全性面临的挑战
在临床实践和研究中，阻碍OIRD管理和研究进展的主要障碍之一是缺乏对OIRD的标准定义和统一的评估方法。目前已经单独或组合使用了许多不同的参数来检测和定义OIRD，包括呼吸频率、氧饱和度、动脉血中二氧化碳分压、呼气末二氧化碳(ETCO2)以及低于或高于可变阈值的心率。这使得对OIRD患者的准确识别具有挑战性。在将来阿片类镇痛药的临床试验中，仍然没有评估呼吸安全性的统一方法。由于OIRD是多因素事件，基于单一标准制定的OIRD定义可能是不充分、不可靠的。
OIRD事件的发生时间、发作方式和持续时间对OIRD的评估也很重要，目前仍需要一个全面的、具有临床意义的、可靠的方法。
OIRD评估的现行方法
文章通过回顾常用方法的特点，如监测呼吸频率、潮气量、氧饱和度和ETCO2，强调每种方法的优点和缺点，并建议采用综合、多模式监测方法(表2)。
通气评估
监测通气功能的相关体征是检测OIRD的有价值且广泛实施的方法。在发生OIRD的患者中，呼吸频率的降低往往先于其他呼吸参数的改变，因此可以作为监测这一不良事件的有利指标。通气评估的优势在于可以根据临床和专业知识进行判断；相反，它的优势又可能受到观察者技能、熟练程度和知识不足的限制。在临床试验中报道时，每个参与临床站点内临床工作人员的实践和培训方面的差异可能会导致呼吸频率估计值的巨大差异，通气评估的可靠性也可能因为监测频率不一致而受到影响。
脉搏血氧仪测量氧饱和度
术后OIRD的发生也常常通过脉搏血氧饱和度测定法进行评估，虽然对于没有肺部病变的患者来说，可接受的正常范围是从95%到99%。
术后低氧血症是常见的、持续的、潜在严重性的和高度不可预测的。在一项关于非心脏手术患者术后氧饱和度下降的频率、持续时间和严重程度的前瞻性队列研究中，37%的患者至少有一次低氧发作(SpO%)，持续1h；11%的患者持续这种低氧发作6h(图2)。3%的患者出现持续30min的严重低氧血症(SpO%)。这项分析是基于非心脏手术后连续的盲法血氧饱和度监测，因此它着重指出了这些患者中低氧血症的数量并未引起注意。
然而，隐藏的低氧血症仍然是一个严重的安全问题。在关于OIRD的最新声明中，麻醉患者安全基金会(APSF)呼吁对所有在术后期间使用阿片类药物但没有吸氧治疗的患者使用脉搏血氧仪的连续电子监测。
二氧化碳测定仪测定二氧化碳
二氧化碳测定仪是无创的，连续的和电子的，可立即评估患者的状况。APSF支持对所有术后接受吸氧的阿片类药物治疗患者进行常规的电子二氧化碳监测。该技术是通气和灌注的近乎替代方法，并且比血氧测定法更灵敏，因为它测量的是通气而不是氧合，是OIRD的早期指标。二氧化碳测定仪最大的缺点可能是很难将ETCO2与动脉二氧化碳分压(PaCO2)联系起来。二氧化碳测量仪的另一个局限性是其敏感性可能导致警报的高假阳性率。
镇静评估
阿片类药物的镇静作用可能早于其呼吸效应，特别是当这些镇痛药与其他中枢神经系统抑制剂一起使用时，因此可以作为潜在的OIRD的早期预警信号。
简单的镇静评分系统价格低廉，并且一般使用方便，可以帮助监测患者的术后镇静效果。MolineeRoberts药理镇静评分(MRPSS)、帕塞罗阿片类药物诱导镇静评分(POSS)将镇静程度按从警觉到无反应的连续等级进行排序，并为每个等级提供适当的疼痛管理指南。
除此之外，脑电图可能有助于检测阿片类药物导致的镇静作用。阿片类药物会引起脑电图频率和幅度呈剂量相关的下降。测量阿片类药物导致的镇静作用可能具有挑战性，因为它涉及到觉醒(即对刺激的反应)和专注度(即保持警觉的能力)，并受到许多因素的影响，包括患者特征、使用的阿片类药物和治疗反应。
纳洛酮逆转阿片类药物
术后可能需要竞争性u-受体拮抗剂纳洛酮来逆转阿片类药物中毒的不良反应，包括OIRD。纳洛酮抢救治疗可有效逆转阿片类药物引起的通气和中枢神经系统抑制，改善患者的呼吸，使用纳洛酮抢救也通常表明发生了与阿片类药物有关的严重呼吸安全事件。通常在临床研究中，快速反应小组呼吁在临床呼吸抑制期间使用纳洛酮，并包括可能不存在明确阿片类药物摄入史的情况下使用纳洛酮输注纳洛酮可能是预防OIRD复发的最佳方法。
使用新疗法逆转OIRD
通过非阿片受体系统起作用的药物在术后环境中可能会非常有用，因为它们可以恢复呼吸，也可以在不影响镇痛的情况下预防OIRD。三类药物(钾通道阻滞剂、Ampakines和5-羟色胺受体激动剂)已经显示出令人振奋的效果。
预测风险和监测呼吸安全性的新工具和技术
连续电子心肺监护的广泛采用有助于呼吸功能损害的早期发现，并降低OIRD及其并发症的发生率，但在实施该方法时仍需考虑监测哪些参数、用于哪些患者。考虑到现有评估方法的局限性，许多新的评估工具/监测系统正在研发中。
对呼吸状态(例如脉搏血氧饱和度和二氧化碳分压)、给药系统和静脉注射PCA的综合监测，可以同时评估和干预出现的呼吸抑制迹象。使用智能算法的监护仪能够识别呼吸抑制的早期迹象，停止阿片类药物的继续使用，并向医务人员发出警报。表三详细介绍了这些技术和另一种在OIRD术后监测中具有潜在临床应用价值的新技术。
结论
术后疼痛在大部分患者中仍然没有得到充分的控制，并可能造成严重的临床后果，同时可能造成生活质量的下降和成本负担的加重。常规阿片类药物是围术期/术后急性疼痛控制的基础，但达到最大止痛所需的阿片类药物剂量可能会导致不可接受的不良反应，包括OIRD，特别是在高危患者中。
目前在临床实践和试验中，对于使用常规阿片类药物的患者，描述和监测其呼吸安全事件所实施的方法（如单次测量呼吸功能参数和阿片类药物逆转疗法）可能存在严重局限性。几种新工具和技术即将问世，对于需要阿片类药物缓解术后急性疼痛的患者来说，它们可能会改善呼吸系统并发症的风险预测和监测。然而，目前仍然迫切需要更全面、更可靠的方法，实现呼吸安全评估的标准化，以及在同一试验和不同试验中不同疗法之间呼吸安全性的比较。
原文：Ayad,S;Khanna,AK;etal.Characterisationandmonitoringofpostoperativerespiratorydepression:currentapproachesandfutureconsiderations.[J].BrJAnaesth.,(3):-
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