40多岁的李先生3个多月前发现自己有冠状动脉粥样硬化，医生为了预防病情进一步发展，于是给他开了阿司匹林和阿托伐他汀，从而起到抗凝和降脂稳定斑块的作用，只不过李先生本身就有长期的慢性胃炎，医生于是给又加上了泮托拉唑进行护胃。
李先生吃了一阵子，总感觉自己胃不舒服，他一直害怕吃阿司匹林导致胃出血、胃溃疡，后来听说有一种叫作氯吡格雷的药也是抗血小板聚集的，而且对胃肠刺激小，临床上经常拿来代替阿司匹林，于是他自己去药店买了一些，并且按照说明长期吃了起来，虽然氯吡格雷的价格比阿司匹林贵了近10倍，但李先生认为能保护自己的胃还是值得的。
结果3个月后的一天，李先生突发心梗被送到ICU，通过紧急进行冠状动脉造影发现，他的冠状动脉左旋前降支发生完全性梗死，于是医生连忙进行了溶栓和支架置放术，还好治疗及时，李先生很快就从ICU转移到了普通病房。
等李先生病情稳定后，医生仔细询问他是不是每天在吃药，李先生把自己将阿司匹林换成氯吡格雷的事情说给了医生，医生进一步问李先生服用氯吡格雷前有没有经过CYP2C19基因检测呢？李先生说没有，并且反问道不都是能抗血小板聚集吗？医生回答道从功效上看阿司匹林和氯吡格雷的确差异不大，但氯吡格雷需要经过CYP2C19活化酶的激活才能发挥作用，但不同人群中含有的CYP2C19基因数量是不同的，有一部分人甚至缺乏CYP2C19基因，是不适合服用氯吡格雷的。
经过CYP2C19基因检测发现，李先生体内的CYP2C19基因仅有中度活性，这意味着虽然李先生每天都在吃药，服用的氯吡格雷都只能发挥1/3不到的功效，根本没起到预防心梗的目的，所以医生综合李先生的情况给他开具的了替格瑞洛，并且嘱咐其定期检测凝血功能和心脏造影，随时观察心脏支架的情况。
一、阿司匹林和氯吡格雷能相互代替吗？
答案是大部分人群可以，但特定人群除外。
1、阿司匹林的作用原理和机制
阿司匹林属于又名乙酰水杨酸，是一种非甾体类的解热镇痛药，现代研究发现其可以有效抑制血小板的释放反应，抑制血小板聚集，从而可以预防血栓形成和降低凝血功能，因此常常被作为冠心病、脑梗死等多种疾病的二线预防用药。
阿司匹林主要的作用机制是将血小板中的环氧化酶（COX-1）发生不可逆的转化，从而阻断血液中的花生四烯酸转化为具有凝血功能的前列环素和血栓烷A2，从而抑制血小板的激活和聚集作用，从而预防血栓形成。
但由于阿司匹林可以直接刺激胃肠道黏膜，并且可以抑制前列腺素生成，从而降低胃壁的保护作用，因此对于既往有慢性胃炎、胃溃疡、萎缩性胃炎等疾病的患者可能造成损伤，甚至可能进一步诱发胃出血等严重不良反应，因此当患者的确存在上述问题时，可以选择氯吡格雷来代替，但绝对不是随便替换。
2、氯吡格雷的作用原理和机制
虽然氯吡格雷与阿司匹林的作用目的都是抑制血小板的聚集和激活，但作用途径和原理不同。
氯吡格雷是一种具有高度选择性的二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，它可与血小板上的ADP受体结合，从而抑制ADP对血小板的诱导激活和聚集反应，从而有效预防血栓形成。
但氯吡格雷的代谢激活途径与阿司匹林不同，阿司匹林被吸收后可以直接与血小板发生反应，但氯吡格雷需要通过肝脏中的CYP2C19酶激活和转化后才能发挥抗血小板聚集的作用，也就是说身体中CYP2C19酶的含量决定了氯吡格雷是否能充分发挥作用，而这与人体内CYP2C19基因的活性CYP2C19基因的活性相关。
但大量的临床研究表明不同人群中CYP2C19基因的活性有较大差异，特别是在亚洲中大约有12%的CYP2C19基因活性偏低，甚至有3%左右的人群是完全丧失CYP2C19基因的，因此对于这些特点人群而言，使用氯吡格雷是部分或者完全不能发挥药效，因此也不能用其代替阿司匹林。
二、特定人群如何应对阿司匹林的胃肠道反应呢？
既然对于特定人群而言不能用氯吡格雷代替阿司匹林，患者又要长期口服阿司匹林，如何减轻其对于胃肠的刺激呢？临床常用的方法有以下3种。
1、改变服用剂型
现在市场上主要有阿司匹林片和阿司匹林肠溶片2种。其中阿司匹林肠溶片可以减少阿司匹林在胃中被分解吸收，从而防止其直接刺激胃黏膜，减少诱发胃溃疡、胃出血的几率。
2、可以合并使用抑酸药
有慢性胃肠疾病的患者在口服阿司匹林时，可以联用抑酸药来对抗胃肠反应，常用的包括质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑等）和H2受体抑制剂。
3、可以合并使用胃黏膜保护药
对于有胃溃疡、糜烂性胃炎等出血性胃病的患者，建议在使用阿司匹林的同时联用胃黏膜保护药，如枸橼酸铋钾、复方铝酸铋、胶体果胶铋等，这些胃黏膜保护剂可以覆盖于胃黏膜表面，减少阿司匹林对于胃黏膜的刺激。
三、科学服用氯吡格雷应注意5点
就如同上文中的李先生一样，在临床上的确有少部分人因为CYP2C19基因活性偏低或者缺乏CYP2C19基因，所以无法发挥氯吡格雷的药理学作用。其次，氯吡格雷并非没有副作用，长期口服依然会有不良反应，所以临床上科学服用必须注意以下5点。
①首次使用氯吡格雷时，建议完善CYP2C19基因检测
早在年，美国食品药品监督管理局（FDA）就建议：临床需要长期服用氯吡格雷的人群，应在服药前进行CYP2C19基因检测，从而明确是否适合服用氯吡格雷。但在中国这项要求做得并不好，医院并没有相应的基因检测条件，但在此小五依然建议如果条件允许，所有患者在首次服用氯吡格雷时最好进行相关监测。
如果正在长期口服氯吡格雷，但又没有进行基因检测，如何知道服用的氯吡格雷是否发挥了药效呢？首先，一定要密切观察相关疾病的发病次数，如果在服药氯吡格雷的基础上，半年内心绞痛、心梗、脑卒中等心脑血管疾病发作2次以上，则可以怀疑氯吡格雷的药效，需要进行基因检测；其次，可以定期监测血小板功能，氯吡格雷会抑制血小板的活性，因此可以进行血小板代谢产物检测，看看是否血小板活性和功能是否降低，从而判断药效。
②注意氯吡格雷的用量
氯吡格雷在治疗不同疾病时使用的剂量是不同的。
当作为心脑血管疾病的二级预防性用药时，常规推荐：75mg，每日1次；
治疗急性冠脉综合征和急性心梗时，常规推荐：氯吡格雷mg联合阿司匹林mg，每日1次，连续治疗1-2天；病情稳定后修改为75mg，每日1次。
③注意氯吡格雷的不良反应
氯吡格雷最常见的不良反应为腹胀、反酸、胃痛等胃肠道反应，但多出现在服药初期，并且发生几率明显少于阿司匹林，但对于有胃溃疡、糜烂性胃炎等疾病的患者，依然建议联用抑酸药和胃黏膜保护剂。
需要注意的是在选择抑酸药时，不能选择奥美拉唑和艾司奥美拉唑，因此这两种药物也需要经过CYP2C19酶进行激活，会与氯吡格雷产生竞争作用，导致药效降低，最好选择兰索拉唑、泮托拉唑等对于CYP2C19酶影响较小的抑酸药。
④注意监测凝血功能
氯吡格雷的抗血小板聚集作用很强，因此长期口服后可能导致凝血功能下降，临床上可以出现牙龈出血、磕碰后血肿、皮下出血等凝血功能下降的表现，因此必须对患者的凝血功能进行定期监测，建议长期口服氯吡格雷的患者每3个月对凝血指标进行检查，特别是对血小板功能进行检查，发现异常后立刻回报医生调整用药方案。
⑤注意禁忌人群
对于氯吡格雷药物过敏的患者禁用；出血活动期禁用；哺乳期的妇女禁用，因为氯吡格雷可以通过乳汁分泌。
四、总结
综上所述，氯吡格雷和阿司匹林是不能够随便替代的，在服药氯吡格雷前最好进行基因检测，从而明确自己适不适合使用氯吡格雷。其次，氯吡格雷也会对胃肠造成刺激，但选择抑酸药时一定要正确，一定要在医生指导下用药。
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