说在前面
近期，病友内瘘问题比较多，为了能够更好的帮助病友，给病友更专业权威的解答，我们求助了张靖华医生，从这期开始，会连续推送三期，病友内瘘和导管真实病例答疑。
关于内瘘的那些事儿
1
动静脉吻合口处及附近血管里有钙化包并且一直在增大，是什么原因？
答：继发性甲旁亢或者内瘘血液湍流刺激都可以引起内瘘血管钙化。一方面，查血清iPTH、钙、磷等指标，评估其他部位有无异位钙化存在。另一方面，注意区分是钙化增大还是鼓包增大，如果是鼓包增大，有可能内瘘近心端狭窄或者局部区域穿刺引起，应进一步查原因，避免区域穿刺。
2
钝针使用会不会引起过敏？血管钙化如何解决？
答：钝针一般不会过敏，有可能是对固定针的胶贴过敏，可以尝试换成纸质胶贴。血管钙化首先检查iPTH，钙、磷，规范治疗继发性甲旁亢，可以避免异位钙化或延缓异位钙化发展。
3
3、高位瘘做好后血流量大会影响心脏吗？
答：一般来说内瘘不会影响心脏功能，但如果心功能非常差，不建议做高位内瘘，手术前请医生评估心脏功能，调整透析方案，使患者体重达到干体重，手术风险会减少。有经验的血管通路医生会设计恰当的瘘口大小来控制内瘘血流量，我们通路小组专家会给予最优方案。
4
内瘘压力较大，从瘘口至扎针处血管扩张比较粗。
答：应对血管有计划性的穿刺，绘制穿刺图，进行绳梯式穿刺，对血管进行保护，具体参考《李大庆工作室血透通路维护手册》
5
瘘口皮肤温度高，按压疼痛。
答：内瘘皮肤温度本身会高些，但合并感染也会温度升高。如果局部疼痛，建议B超检查瘘口是否有血栓形成。
6
透析刚开始流量可以，但是后两个小时抽的血管会疼，护士调整穿刺针有时管用有时不管用。
答：检查血管超声看有没有瘘口狭窄，评估内瘘流量。
7
定点穿刺和钝针，哪个方法好？
答：您所说的定点穿刺是区域穿刺，不建议，容易引起内瘘局部扩张，也就是俗话说的“鼓包”。钝针穿刺用于血管条件差，可利用血管长度较短情况下，不建议常规采用，并且需要有经验的护士按照规范方法建立隧道（使用隧道钉），新建立的内瘘也不建议钝针穿刺，目前最好的穿刺方法是绳梯法，绘制穿刺图，具体见《李大庆工作室血透通路维护手册》。
8
瘘口疼痛，是不是预示有血栓形成，需要及时处理吗？怎么处理？平时需要做哪些防血栓防鼓包处理？
答：瘘口疼痛有时候是血栓形成的表现，要引起高度重视，应及时处理，首先热敷瘘口处，并揉瘘口血管，医院。平时应防止内瘘手臂突然受凉，如长时间伸进冰箱取物，预防低血压，如透析完大量出汗、低血压发生。防止内瘘鼓包应避免区域穿刺，应有计划对内瘘进行使用，对于血管条件好的应进行绳梯式穿刺，血管条件不好的进行建立隧道钝针穿刺！
9
內瘘开始使用后还需不需要用握力圈锻炼呢？
答：内瘘开始后还是需要继续锻炼，不过刚透析结束不能锻炼，应等24小时后，血管及皮肤穿刺点愈合后再进行锻炼，防止皮下血肿。
10
內瘘针眼有时候好几天修复不好，是什么原因？內瘘打针的角度多少为适合？
答：内瘘针眼恢复慢，应排除患者是否是糖尿病，糖尿病患者的伤口愈合就慢！穿刺根据个人情况而定，一般静脉进针角度应20度就可以，内瘘血管如果皮下脂肪较厚，进针应该30-40度进针。
11
内瘘拔针后压力大，出血。
答：内瘘近心端狭窄会出血此类问题，查血管超声可以明确。另外，拔针后压迫位置很重要，要点压血管穿刺点而不是皮肤穿刺点。
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内瘘静脉针打肿了几次后，扎静脉进针里面疼，拔针也疼，喜辽妥抹了后效果不好。
答：穿刺失败会导致静脉血管壁破坏，反复穿刺会导致局部增生，查血管超声明确血管壁、血管腔内情况，换其他部位进行替代穿刺，给病变部位血管修复时间。
13
手总是很胀，平时也胀，透析更胀，是内瘘狭窄吗？
答：手涨问题，先排除有没有同侧颈内静脉置管史，有置管史应检查中心静脉是否狭窄，无置管史应检查内瘘是否狭窄和内瘘侧静脉血管穿刺是否经常失败，是否有血管腔增生，导致血管近心端狭窄。
14
透后手麻是什么原因？
答：导致手指麻木的原因有很多，比如上肢神经卡压：拇、食、中指的麻木疼痛，常有夜间麻醒史，醒后活动可好转。指导意见：可能是颈椎病引起手麻，最常见的疾病就是颈椎病，总之，手麻症状的确诊，还需参考颈椎片、肌电图等辅助检查才能明确论断。
15
透析八九年我做过六次瘘，还有一次球囊扩张术（失败），现在这瘘用了接近一年了，由于瘘口比较靠上，能打针的血管比较短、而且还有明显狭窄、所以流量一直在～之间。我们大夫说过这次要是坏了可能要做人工瘘了，所以提起瘘我就惶恐不安…请问老师人工瘘能用多长时间？透析效果一样吗？
答：人工血管内瘘的平均使用寿命约2年。患者的自身病情，如基础疾病、血红蛋白水平、血脂水平等对人工血管的血栓形成有一定的影响；透析穿刺的方法及透析后的压迫力度、压迫时间等对人工血管的使用寿命也有影响；透析过程中低血压的发生易引起人工血管的血栓形成。所以，人工血管的使用时间与个体差异及人工血管的维护有关，甚至有些患者人工血管移植数月即出现血栓堵塞，导致人工血管丧失功能。
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透析后半段时间，静脉针上方血管疼痛，有时不疼，有时疼。
答：首先，排除扎针的针头有没有固定好，针尖翘起碰到血管壁，局部有没有青紫？透析流量平时是多少？是刺疼还是胀疼？如果刺疼建议做b超看下血管腔内径，再结合透析中的血流量适当调整一下看有没有改善些。
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透析针眼经常形成血栓怎样预防？
答：首先查一下血脂、血液粘稠度情况，内瘘侧肢体避免受压，提重物，日常维护可用喜辽妥软膏，防止血栓形成造成内瘘闭塞。
关于导管的那些事儿
1
长期导管，三年了，透析的时候，有时候导管抽不出来，或有血栓，机器显示静脉压高，是什么原因？平时应该如何护理？
答：导管抽不出来、抽出血栓，静脉压高，都是导管功能不良表现，可以进行溶栓处理，必要时行造影检查，请介入科帮忙处理。在凝血及血小板正常情况下建议长期导管每两周管腔内尿激酶封管，每月尿激酶泵入，日常应注意导管出口清洁，防治感染，密切观察导管位置，防止导管脱出。
2
腿上的长期导管，用了一个多月就血流量不好，血抽出来是很顺的，但透析中机器老报警。
答：长期透析导管一般适用于自身血管条件差又无经济能力承担人造血管內瘘采取的建立通路的方法，如果血管条件允许还是建议尽快做內瘘，另外血流量不好考虑导管尖端位置是否贴壁，是否经常坐位导致导管打折等。
3
长期导管4年，血流量没问题，静脉端推有阻力，反向上机，流量也没有问题。
答：静脉压升高考虑回路受阻，可能静脉端血栓形成或纤维蛋白鞘形成，可给予溶栓。只有管尖对称结构的长期导管才能动静脉反接使用，否则容易再循环，降低透析充分性。
4
长期管多久更换？
答：长期导管如果功能正常，没有感染情况下，不需要更换。
未完待续…敬请期待…
医院血液净化室
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