右心衰竭的定义
右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和(或)舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。
右心衰竭的诊断至少具备两个特征：
与右心衰竭一致的症状和体征；
右侧心脏结构和(或)功能异常，或有右侧心内压增加的客观依据。
围手术期右心衰竭
围手术期右心衰竭的常见原因主要包括：
体外循环心脏手术后心肌水肿、术中心肌保护不理想等因素导致的心肌收缩功能下降。
低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、交感兴奋、机械通气和体外循环等造成的右心室压力负荷过重。因二尖瓣／主动脉瓣病变或严重左心室功能障碍行心脏移植的肺动脉高压患者，供体的心脏不能很快适应肺动脉高压，易造成右心室衰竭。
因三尖瓣、肺动脉瓣反流或心内分流导致的右心室容量负荷过重。
心脏术后右心功能不全的原因分析
1循环——泵、阻力、容量2室间隔对右心功能的影响室间隔主要运动是扭转射血和交替扭转快速充盈。
右心室的发动机是室间隔，而不是游离壁。
高达1/3的右室搏出功由室间隔扭转收缩完成。
室间隔收缩功能丧失约降低50%的右室峰值压。
3左右心室的相互依赖一个心室的大小、形状及顺应性，通过直接的机械相互作用影响另一个心室的大小、形状及压力-容量关系
左心衰竭是右心衰竭之父
约20%~40%的右室收缩压和排出量由左心室收缩完成
室间隔正常凸向右心室
室间隔左侧面的增厚幅度大于右侧，右侧面正常化延迟长于左侧
4心肺的交互作用1.胸内压改变对静脉回流和右心功能的影响
在正常情况下，肺部的血容量约为ml。平静呼吸时，肺部的血容量在ml~ml范围内变化。平静呼气末胸内压约为-3mmHg~-5mmHg，吸气末为-5mmHg~-10mmHg。用力呼气时，肺部总血容量可减少至ml左右，胸内压可升高到mmHg。而在用力吸气时，肺部总血容量可增大到0ml，胸内压可降至-90mmHg。
2.肺容积改变对右室后负荷和右心功能的影响肺血管阻力(PVR)取决于肺泡血管和肺泡外血管(肺间质血管)的平衡。肺充盈超过功能残气量(FRC)时,由于肺泡的扩张使肺血管受到挤压,使PVR升高。肺容积下降时,一方面,由于肺泡外血管急剧扭曲而倾向于塌陷;同时,由于周边气道塌陷引起肺泡缺氧,当氧张力低于60mmHg时可导致缺氧性肺血管收缩。这两方面因素导致PVR升高,肺动脉压升高,妨碍右室射血。
3.机械通气对心脏的影响
4.ALI/ARDS增加右室后负荷
反射系数（δ）：防止胶体渗透过半透膜的能力，δ接近1.0时，胶体不能透过毛细血管膜而进入血管外间隙
不同组织的δ变化很大肺0.6肌肉0.9脑0.99肾小球1.0肝脏≈0
创伤、脓毒血症,δ值明显变化
手术创伤区域组织的δ↓形成“CapillaryLeak”
5.其它肺部原因
COPD存在内源性PEEP，增高胸内压及肺血管阻力
哮喘、拔管后喉痉挛使胸内压急剧下降，导致负压性肺水肿；
缺氧及高碳酸血症导致肺血管收缩、肺毛细血管压升高
肺动脉高压术后因缺氧、酸中毒、高碳酸血症、肺不张、过度膨肺等原因升高
急性肺血栓栓塞
5心肾的交互作用心搏出量不足（肾血管收缩）
心源性休克(肾灌注减少）
中心静脉增加，引起肾脏低灌注
腹内压增高
6心肌收缩力减低围术期冠脉缺血：右室心梗、左室心梗累及室间隔
体外循环心脏手术后心肌水肿、术中心肌保护不理想
脓毒血症、心脏移植供体的心肌损伤
7术前右心基础病变严重慢性血栓栓塞性肺动脉高压
重症瓣膜病（如：重度二尖瓣狭窄、肺高压、三尖瓣大量反流）
严重先心病（如：严重三尖瓣下移畸形导致的右室发育差，收缩功能低下）
8心脏移植与右心衰竭围手术期右心衰竭是影响心脏移植手术成功的一个重要因素
如果肺动脉收缩压＞60mmHg合并以下任何一项：肺血管阻力(PVR)＞5Wood单位、PVR指数(PVRI=PVR／CI)＞6Wood.m2、跨肺动脉压力梯度(TPG=肺动脉平均压—肺毛细血管楔压)超过16～20mmHg，术后发生右心衰竭和早期死亡的风险增加
如果PVR能降至2.5Wood单位，但是同时出现体循环收缩压低于85mmHg，仍然存在术后右心衰竭和死亡的高风险
9与手术相关的右心室负荷增加肥厚梗阻心肌病:起病年纪轻，全心肥厚程度重，合并冠脉肌桥的患者术后可能发生右心功能不全
右心室舒张功能不全:心脏水肿严重，心室顺应性下降;心包缝合、肥胖女性胸廓内容积小、纵膈气肿等原因造成心室舒张受限
右心室起搏、术后完全性束支传导阻滞导致异常激动顺序、心脏运动不同步
心脏术后右心功能不全的临床表现
中心静脉压升高
血压可维持在正常水平，右心严重超负荷时血压处于低水平，甚至出现一过性血压显著下降
各种类型心律失常，轻度右心衰竭时以心房颤动、心房扑动、室上性心动过速为主；严重右心衰竭时可处现恶性室性心律失常
尿量减少或无尿
较少出现严重组织灌注不良的表现
可伴有低氧血症、胸腔积液
拔管后患者出现呼吸困难；烦躁、坐卧不安、激越等精神症状
术后顽固性腹胀、甚至麻痹性肠梗阻
心脏术后右心功能不全的治疗
治疗原则：
首先针对导致右心功能不全的原发病进行治疗
减轻右室前、后负荷
增强心肌收缩力
维持窦性节律、房室正常顺序和间期以及左右心室收缩同步
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