【2016东北会】朱鲜阳结构性心脏病介入
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点击上方蓝色字体，免费订阅好文章！作者：朱鲜阳(医院)
结构性心脏病(structuralheartdisease)是近年心脏病领域涌现出来的亚专科概念。泛指任何先天性或获得性的以心脏和大血管解剖结构异常为主要表现的心脏疾病，包括先天性心脏病、心肌病和心脏瓣膜病、心肌炎、心包炎及心脏肿瘤（粘液瘤）等。狭义是指解剖结构异常引起心脏内结构的改变所造成的心脏病理、生理的变化，心肌疾病及心肌缺血后瘢痕形成等。结构性心脏病介入治疗经历了漫长的探索过程，年Rashkind和Miller报道了首例经导管房间隔造口术缓解完全性大动脉转位新生儿紫绀。年Kan采用球囊扩张肺动脉瓣狭窄获得成功，目前已成为单纯性肺动脉瓣狭窄治疗方法的标准。年，Inoue首创了单球囊法经导管扩张二尖瓣狭窄获得成功。90年代开始，结构性心脏病介入治疗进入了快速发展的时代，Amplatzer系列封堵器问世后，其操作简便，成功率高，安全性良好，成为各种单纯性先天性心脏病经导管治疗的主要工具。年Cribier等成功实施第一例经皮球囊膨胀式主动脉瓣置换术以来，经皮心脏瓣膜修补及置换技术得到了快速的发展，成为结构性心脏病介入治疗领域的新亮点。一、先天性心脏病的介入治疗
目前常见先心病的介入治疗手段已基本成熟，对可吸收封堵材料的研究、常见先心病介入治疗晚期并发症及长期随访逐渐受到
随着经皮主/肺动脉瓣植入术的发展，二尖瓣关闭不全介入技术的不断进步，瓣膜病介入治疗的方式将更加多样化，技术也将更加成熟。瓣膜性心脏病介入治疗是一种以团队为基础的、复杂的新技术，其推广及运用涉及12个领域（包括心胸外科、介入医学、心脏麻醉、影像学、护理、神经病学、心力衰竭等），需要建立一种多学科心脏协作团队模式。
1.经导管主动脉瓣植入术
年经导管人工主动脉瓣植入术（TAVR)治疗钙化性主动脉瓣狭窄，开创了瓣膜病介入治疗的新时代。截至目前，全球已有将近30多万例患者接受了TAVR治疗。TAVR适应证：①严重的症状性的三叶式钙化性主动脉瓣狭窄，解剖上适合TAVR，预期寿命＞12个月，外科手术禁忌者。②对于外科手术高危（PARTENER研究标准：STS评分≥8分）且解剖符合TAVR的患者，及外科与TAVR术后瓣膜退化、二叶式主动脉瓣、人工瓣膜退化、中低危险及晚期肾功能不全人群。
2.经导管肺动脉瓣植入术
自年Bonhoeffer报道了首例经导管肺动脉带瓣支架植入（PPVI)以来，逐步应用于肺动脉瓣反流的患者，给复杂先心病，如法洛四联症矫正术后合并肺动脉瓣反流患者带来了新的治疗机会。全球已经实施约例PPVI术，是安全、可行、有效的。目前认为其适应证为：①患者存在中重度的PR（磁共振测量反流指数＞25％），合或不合并肺动脉瓣狭窄或右室流出道管道狭窄；②有症状，包括运动耐量下降、右心衰症状及相关的心律失常导致的症状（心悸、黑曚、晕厥等）；③无症状者有以下一种以上情况者：三尖瓣中度以上反流；右室舒张末容积指数＞ml/m2；右室收缩末容积指数＞70ml/m2；右室射血分数＜45％；QRS波宽度＞ms；右室流出道瘤样扩张；与右心扩大有关的心律失常（室速、频发室早、房扑或房颤）；④右室流出道肺动脉主干解剖学上合适，直径在16～22mm（随着瓣膜支架的改进该标准在不断变化）。
3.经导管二尖瓣反流介入治疗
主要适应证是不能耐受外科手术的二尖瓣反流患者，年Mitraclip系统获得了美国FDA批准，年AHA/ACC瓣膜病指南指出具有明显症状[纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ/Ⅳ）]、预期寿命较长、外科手术禁忌的慢性重度原发性二尖瓣反流（MR）患者（D期），推荐行经导管二尖瓣修补术（MitraClip系统），对继发性MR则未进行推荐。此外，正在研究的术式有下面几种：经导管二尖瓣瓣叶成形术、经冠状静脉窦二尖瓣瓣环缩环术、二尖瓣瓣环消融成形术、左心室塑形术、二尖瓣瓣叶消融成形等。相信不久将来，经导管二尖瓣反流介入治疗必将已成为外科手术治疗二尖瓣疾病的替代治疗方法。
4.经皮三尖瓣置换术
年Bound-jemline等首次报道了经皮三尖瓣植入的动物实验，自制镍钛记忆合金双盘面支架，将牛的颈静脉瓣缝合固定在支架上组成瓣膜支架，并成功将瓣膜支架放置到7只羊的预定位置，随后病理解剖发现成功植入的三尖瓣瓣膜支架位置良好。年Roberts等报道了世界上首批接受经皮三尖瓣置换患者的临床效果。结果表明：术前以狭窄为主的患者三尖瓣平均跨瓣压由12.9mmHg降至3.9mmHg，所有患者的三尖瓣反流均降至轻度或消失。Lauten等首先报道了将带瓣膜支架置于下腔静脉治疗大量三尖瓣返流的临床研究。三尖瓣的介入治疗刚开始应用于临床，其有效性还需要更大规模的研究和进一步观察。
三、经导管左心耳封堵术
经皮左心耳封堵术年首次应用于临床，入选标准：①非瓣膜性房颤；②年龄＞18岁；③CHADS2≥1；④适合长期使用华法林且无其他华法林应用指征。临床试验显示经皮封堵左心耳具有良好的安全性和可行性,并可降低房颤并发脑中风的风险。
四、经导管卵圆孔未闭封堵术
迄今为止已完成了3项随机对照试验，前两项研究均显示与内科治疗相比，将卵圆孔未闭封堵术作为隐源性栓塞的二级预防措施，并未显著降低复发性栓塞事件或死亡的发生危险。5年TCT会议公布RESPECT研究的5年远期随访结果显示对CS发作的患者，使用AmplazterPFO封堵器，脑卒中风险降低54％。常规使用PFO封堵术要权衡药物治疗和PFO封堵术的风险及效益，作出合理选择，严格把握PFO封堵术适应证。
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