动脉粥样硬化性心血管疾病是我国居民致死和致残的首位病因，冠心病和卒中是我们熟知的动脉粥样硬化表现形式。其他动脉如下肢动脉、颈外动脉、肾动脉等也会发生粥样硬化，我们称之为外周动脉疾病(PAD)。长期以来，对动脉粥样硬化性疾病的管理是“铁路警察，各管一段”。
心脏科医生首先考虑的就是心肌梗死、斑块和冠状动脉支架等；而血管外科医生考虑的则是间歇性跛行、PAD和颈动脉内膜切除术等临床问题。作为一种全身性疾病，动脉粥样硬化可以累及全身各处的血管，而分科室的管理模式对疾病的管理没有做到以人为本。
动脉粥样硬化是一个漫长、弥漫性、进行性过程，如能在早期发现血管病变，则可“窥一斑而知全豹”，提前干预，防患于未然。无症状动脉粥样硬化者是未来发生心血管事件的高危人群，应做好一级预防，建议使用无创、简便、可诊室应用的早期筛查方法。
PAD不仅表现为下肢的疼痛、溃疡等，还会增加心血管事件风险。由于PAD临床表现的隐匿性，致使PAD的诊断率偏低。因此，早期筛查和管理PAD具有重要意义，应在心血管疾病高危人群巾推广PAD的筛查。踝臂指数(ABI)是PAD常用的辅助检查，简单方便、特异性强、可重复性高、价格低廉，适合作为PAD的筛查工具。
一、PAD与动脉粥样硬化PAD、冠心病、脑动脉疾病均是动脉粥样硬化的表现。近期发表的美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)控制血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南将动脉粥样硬化导致的PAD与冠心病、脑卒中统称为动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)。PAD是全身动脉粥样硬化的局部表现，得到众多指南的认可。
二、PAD的早期发现PAD是冠心病的等危症，PAD患者未来发生心脑血管事件的风险约是普通人群的2倍。早筛查、早诊断、早治疗PAD，可降低心血管事件风险。PAD的典型症状是间歇性跛行，随着病情的进展，跛行距离逐渐缩短，发展至静息痛，甚至溃疡、坏疽；但约有一半的患者无任何症状。如果依据临床表现诊断PAD，将会漏诊大量患者。
而且，无论PAD患者是否伴有临床症状，他们罹患心脑血管疾病的风险均显著升高。因而，PAD患者需要早发现、早治疗以改善预后。
诊断PAD常用的辅助检查有ABI、血管超声检查、CT血管成像、MRI等影像学检查。ABI因价格低廉、操作简便、重复性好、特异性高等优点，在临床和研究中广泛应用。
AHA曾专门就ABI的检测发表了《关于ABI检测与结果解读的科学声明》，指出ABI是一种无创、简单、价廉、可重复操作的检查手段，可用于心脑血管疾病高危患者的预测，对心脑血管病防治具有重要意义，ABI应像测血压一样成为有潜在心血管危险因素人群的常规检查。
三、ABI的价值与应用1．ABI的切点：ABI指在踝部动脉和肱动脉处所测收缩压的比值。版的美国心脏病学学会基金会(ACCF)／AHA外周动脉疾病指南中，建议ABI的正常值为1.00-1.40，≤0.90为异常，0.91-0.99为临界，1.40表明血管的弹性差。如果患者存在间歇性跛行，但静息ABI是正常的，需要测定运动后ABI。
ABI值在0.41-0.90时表明血流轻到中度减少，ABI值≤0.40时，血流严重减少。这种相对的分类有预测价值，例如，ABI0.50表明在随后的6.5年随访期间，进展为严重的下肢缺血的可能性较小；相反，ABI0.40时，患者很可能发生缺血性静息痛。
因此，ABI值明显减低表明患者发生静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险很高。ABI还可用于监测治疗措施的疗效。
2．ABI的敏感性和特异性：李觉等将ABI与诊断PAD的金标准数字减影血管造影术(DSA)进行对比，发现随着DSA中下肢动脉狭窄程度的加重，ABI值逐渐降低。当以DSA显示下肢动脉狭窄≥50%作为金标准时，ABI值诊断PAD的ROC曲线下面积为0.，其95%CI为0.-0.。
证实ABI对诊断PAD可靠性较高，但由于样本量尚不够大，暂时未作ABI诊断切点的界定，待增大样本量后可进一步确定适合中国人群PAD的诊断阈值。
Dachun等对ABI诊断PAD的敏感性和特异性进行了分析，入选8项研究例患者，在动脉狭窄≥50%的患者巾ABI≤0.9诊断PAD的特异性和正确性分别为83.3%-99.0%和72.1%-89.2%，可见ABI≤0.9是鉴别存在动脉狭窄性PAD的简单、可行的方法。
3．ABI的预测价值：ABI不仅是诊断PAD的良好指标，也是未来心血管事件的良好预测指标。Alzamora等从28个保健巾心入选例患者，随访4年。以ABI0.9诊断PAD，发现PAD患者发生冠心病的风险是一般人群的2倍，行血管手术的风险达5.6倍，死亡风险是一般人群的1.8倍。ABI还与卒中发生及复发密切相关。
分析入选来6个国家11项研究的例受试者，显示ABI0.9可使全因死亡率增加60%，心血管病死率增加96%，冠心病风险增加45%，卒中风险增加35%。
李觉等探讨了具有动脉硬化危险因素的女性住院患者的ABI与全因死亡和心血管疾病死亡的关系，发现重度PAD组(ABI≤0.4)全因死亡的RR为4.，心血管疾病死亡的RR为6.，轻至中度PAD组(ABI0.41-0.90)分别为1.、2.。在动脉硬化高危男性中，ABI同样是全因死亡和心血管疾病死亡的独立危险因素，ABI越低，则心血管疾病病死率越高。
4．ABI筛查的适宜人群：鉴于部分PAD患者无任何临床症状，而且低ABI与未来心脑血管事件密切相关，确定哪些人群需要进行ABI筛查显得非常重要。建议对如下人群测定ABI：(1)下肢动脉疾病的高危人群，包括所有冠心病患者和脑血管病患者，建议测量静息ABI。若ABI正常，推荐至少5年测定1次。(2)间歇性跛行的患者，应测量ABI，若静息ABI正常，则应测量运动后的ABI。(3)已诊断外周动脉疾病的患者，不管疾病严重程度如何，均应测量双下肢ABI，确定ABI的基线值。(4)已接受下肢动脉血管成形术的患者，定期测量静息ABI，必要时测量运动后的ABI。
对临床怀疑下肢动脉疾病，但因为血管僵硬而ABI检查不可靠的患者（通常是糖尿病史多年或高龄）进行趾臂指数(TBI)检查确定下肢动脉疾病的诊断。对跛行和非动脉跛行（假性跛行）的鉴别，应结合测定平板运动试验在运动前和运动后测量ABI值。
5．ABI的测量：需要分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压，并将两者进行比较，正常时踝动脉收缩压≥肱动脉收缩压。右侧ABI=右踝收缩压高值／双上肢收缩压高值，左侧ABI=左踝收缩压高值／双上肢收缩压高值。
ABI只有在准确测量的前提下，才具有使用价值。测量ABI时，患者应平躺，头部和脚部需获得充分的支撑，对于不能平躺的患者ABI测量值需进行校正。此外，测量血压时，袖带尺寸应合适，始终保持清洁和干燥。
测量血压，主要使用听诊或多普勒超声和示波法。前者使用人工方法，用多普勒超声探测袖带充气、放气过程中动脉血流停止的信号，以确定收缩压；在自然人群中，单纯使用听诊器测量踝部血压的成功率仅80%左右。
借助多普勒听诊，成功率可接近%。人工测量方法非常耗费人力，而且上、下肢血压之间有一定时间间隔。后者采用示波测量技术，可以快速同步测量四肢血压，同时计算出双侧ABI。
文章摘自：《中华内科杂志》年8月第53卷第8期P-P
文章作者：杨进刚
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