冠心病是目前全球的首要死亡病因，目前不断成熟的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和优化的药物治疗并没有持续有效地改善冠心病患者的预后，心脏康复治疗在冠心病治疗实践中逐渐被重视。
研究发现心脏康复治疗明显减少冠心病患者的全因死亡、心源性死亡、再发心肌梗死以及再次住院的发生率，同时提高了患者的生活质量。美国心脏协会强调了运动训练在心脏康复治疗中的基石地位。因为运动训练显著减少急性心肌梗死患者发生心源性死亡和全因死亡的风险，改善心肌重构，同时显著减少PCI术后患者再发心绞痛和不良心血管事件的发生率。迄今唯一一项PCI术后运动训练的荟萃分析发现：PCI术后给予运动处方虽然明显减少再发心绞痛和运动负荷试验阳性结果的发生率，但未发现降低死亡、心肌梗死和再次血运重建的风险。
与裸金属支架（BMS）相比，药物洗脱支架（DES）通过抑制平滑肌细胞增殖，减少支架内再狭窄，同时也增加了支架内血栓形成的风险。因此，两者的区别不仅决定了抗栓治疗的不同，在运动训练干预方面可能也存在差异。目前关于DES置入术后患者心脏运动康复的研究相对较少。
一、运动康复与DES置入术后的冠状动脉
1.1运动康复与DES置入术后支架再狭窄
心脏运动康复通过减少术后支架内再狭窄发生，预防DES置入术后患者心源性死亡和再发心肌梗死。Lee等研究首次发现，急性心肌梗死患者DES置入术后进行9个月的运动训练，比对照组明显减少支架内再狭窄发生率，同时降低心源性死亡、再发心肌梗死的发生率（但是两组差异无统计学意义）。心绞痛患者DES置入术后进行规律运动训练干预明显减少晚期支架内再狭窄发生率。长期运动干预还可以使冠状动脉病变患者支架晚期管腔丢失比未运动干预治疗组显著下降35%。Kim等首次对不同DES置入术后运动康复的效果进行比较，发现急性冠状动脉综合征患者DES置入术后2周左右开始运动训练大大减少了支架晚期管腔丢失的发生，而且这一作用在三代DES之间比较，差异没有统计学意义。然而，也有研究发现DES置入术后进行运动训练9个月并没有显著改善支架管腔丢失。
1.2运动康复与DES置入术后支架内血栓形成
早期的研究曾发现BMS置入术后运动容易诱发支架内血栓形成。但Roffi等发现PCI术后次日进行运动负荷试验并未增加14d内支架内血栓形成的风险，而发生支架内血栓的高危因素主要是吸烟、支架长度和斑块稳定性等。Goto等发现例急性心肌梗死患者在PCI术后14d内进行运动康复，仅有1例发生运动继发的亚急性支架内血栓形成。近年来人们逐渐
近年来越来越多的研究证实了早期（1~4周，最好不超过6周）开始运动康复临床获益更加显著，并未发生运动相关的不良心血管事件。Goto等和Iliou等的研究发现，早期（分别于术后2周、术后4周内）开始术后运动训练并未增加不良心血管事件的发生率。DES时代开启后人们也开始对PCI术后早期运动康复的安全性进行探索。一项关于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的研究表明，PCI（初次PCI术：DES置入术占%；补救性PCI术：DES置入术占73%）术后（9±3d）进行运动训练的患者较日常活动者获得更显著的心肌层面的改善，主要表现为减少运动诱发心肌缺血的发生率，改善左心室室壁的运动及心肌重塑，增加冠状动脉血流储备。Soga等研究中PCI术后患者从术后次日开始亚极量运动，术后30d内运动训练并未增加支架内血栓形成、主要不良心血管事件（心源性死亡、心肌梗死、卒中）及并发症的风险。因此，PCI术后早期开始亚极量运动是安全的。赵威等对例STEMI患者（其中94.7%的患者行DES置入术）进行早期运动心肺试验，开始的中位时间为STEMI后13d，仅2.4%的患者运动心电图提示心肌缺血，在检测过程均未出现心律失常、晕厥或猝死。基于众多类似研究，欧洲心血管预防和康复协会建议非复杂的冠状动脉介入手术后的患者可以于手术次日开始进行日常活动，接受大型手术或者情况复杂的患者在临床症状稳定后逐渐开始运动训练。国内早期开展运动康复训练的现状并不乐观，因此PCI术后早期运动康复的发展任重道远。
运动训练能否改善DES置入术后患者的预后需要大型、多中心、随机对照研究进一步探究，从而协助制定DES置入术后冠心病患者的心脏康复指南。随着可降解支架、生物降解支架的进展，PCI治疗及支架的选择趋向个体化，需要对术后心脏运动康复的有效性、安全性重新审视。目前全球运动训练康复应用比例较低，国内的开展刚起步，随着医疗机构对心脏康复的重视，规范化、个体化的心脏康复，尤其运动康复将有序开展。
作者：范媛媛、高炜，医院
转自：医声网
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