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33岁，男性
胸痛1天，加重2小时
1天前开始胸痛，伴有右上肢疼痛，无胸闷，无大汗，休息后可缓解既往高血压，2小时前患者再次出现胸痛，于当天17:30就诊于我院急诊。
脑梗塞，高血压
前四张心电图分别是当天9:57，17:30，19:25分查的心电图，看上去都是正常心电图，肌钙蛋白0.4。
这三份心电图有问题吗？
如果时候你是临床医生，你应该如何处理这个患者，需要进一步做什么检查，冠脉造影还是增强CT？需要除外主动脉夹层吗？能确诊心梗吗？如何治疗？家属认为查了三次心电图和抽血化验也没确诊是啥病，我们应该如何与患者家属沟通？
次日患者再次胸痛，复查心电图如下，是不是感觉变化很快呢，反过来看看原来的心电图，看看到底有没有事！
让子弹飞：冠造，肌红蛋白三项，头颅CT，主动脉夹层，未确诊只能考虑心脏和脑袋的事，等各项指标出彩后才能有答复。
容榕：第二张，第三张心电图T波是有改变的，需做冠脉造影检查，肌钙蛋白有升高，心梗可以诊断。
一医不舍：首先考虑高危胸痛，第一当属急性冠脉综合征，STEMI最为凶险！然而来诊9个小时三份心电图无明显变化，且肌钙蛋白0.4，尽管高于正常，却无“心梗”相差较远（一般认为，心梗肌钙蛋白应超过0.6）！种种迹象不提示心肌梗塞！那么，主动脉综合征（夹层）？病人所表现出来的疼痛似乎轻了点儿！然而确实不能排除！因此，很想知道病人发病时的具体血压数值！那么“气胸”？连胸闷都没有的胸痛几乎就不可能是气胸！肺栓塞？肺栓的临床症状80％都有呼吸困难，而胸痛可有可无，并且心电图也没有丝毫线索！四个“危急胸痛”就只剩下“主动脉夹层”待排了！我们再回到“高血压”：33岁高血压病史，是否继发性高血压？那么原发病是什么？本次胸痛发作伴右上肢疼痛，是否“多发性大动脉炎”？同时累及主动脉和右锁骨下动脉？再次请求补充资料：右侧锁骨下有否收缩期杂音？进一步检查，主动脉造影（涵带右锁骨下动脉），风湿和自身免疫系列，血沉。胸痛是最最危险、最能夺命的疼痛，一旦胸痛病人来到我们的急诊室，我们必须努力排除那些致命性胸痛！因此，我们所做的连续的心电图、抽血化验，即使没有阳性结果，在鉴别诊断上也是至关重要！此病人由于“多发性大动脉炎”累及主动脉导致胸痛的可能性较大。然而，有一种胸痛，它不致命，却也令人很痛苦，那就是“带状疱疹”！如果病人生命体征平稳，我们是不是选择对症止痛、临床观察，也许两天后，病人胸肋部出现水泡皮疹也不一定呢！
Mrstergmz：年轻男性患者，既往有高血压病、脑梗塞病史，但患者入院查体血压在正常值范围内，说明患者近期血压控制尚可。本次患者就诊以“胸痛并加重”入院，让我们不得不考虑不稳定斑块和血栓形成倾向的斑块破裂、血管痉挛以及微血管阻塞等因素作用下导致的急性心肌缺血缺氧从而导致的急性胸痛。但是，首先从患者入院辅助检查－心电图及肌钙蛋白来看不符合ACS的诊断；再者来看患者入院查体血压在正常值范围，呈间断性非撕裂样胸痛，排除主动脉夹层可能；最后，患者无胸闷、呼吸困难等临床表现，排除引起急性胸痛的气胸及肺栓塞。最后需要考虑患者的胸痛是否为神经痛引起，建议追问患者病史，之前是否因为皮肤性疾病－带状疱疹自行或入院治疗。个人认为患者目前PNH可能性较大，建议完善病史后行相应检查确诊后，尽早行四联定向整合疗法对患者进行入院治疗，缓解患者病情。
前三张为患者术前的三次心肌酶谱和肌钙蛋白，第四张为术后复查的肌钙蛋白，第五张为术后心电图，最后一张为手术记录，这是一个考验临床医生耐心的病例，我们始终没有把患者放走，坚持复查心肌酶谱和肌钙蛋白，尽管术前患者肌钙蛋白逐渐下降，而且前三份心电图都是基本正常的心电图（其实不然，仔细看有R波递增不良，有人说为等位性Q波，提示左前降支有问题），但是患者次日6:35的心电图和胸痛的症状，让我们明确了诊断，冠脉造影提示前降支近段狭窄95%，植入支架一个。
患者33岁男性，既往高血压，脑梗塞，有急性心梗的高危因素，一开始患者拒绝每4小时复查心电图，告知复查的必要性，建议出现症状随时复查心电图，家属表示理解和同意，这说明定期复查心电图，尤其是病情变化时复查心电图是非常必要的，一定要坚持原则，坚持诊疗常规，做好沟通也很重要，让患者相信你，知道复查的目的是为了更早的发现病情变化，而不是无目的的复查。
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