今年，美国心脏学会（AHA）在《循环》(Circulation)杂志在线发布了《冠状动脉旁路移植术后二级预防科学声明》。该声明包含了对行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者抗血小板治疗、抗栓治疗、血脂管理、β受体阻滞剂治疗等一共13个方面的详细建议。我们整理后将提供给搭桥术后患者进行参考。但具体的用药情况需要向您的手术医生咨询。抗血小板治疗1.术前和术后6小时内应使用阿司匹林81~mg/d，随后应继续持续应用（无明确期限）以减少移植血管闭塞和心脏不良事件。2.非体外循环CABG后，应使用阿司匹林（81~mg/d）与氯吡格雷（75mg/d）双联抗血小板治疗以减少移植血管闭塞。3.对阿司匹林不耐受或过敏的患者，术后可以氯吡格雷（75mg/d）替代，继续应用氯吡格雷（无明确期限）是合理的。4.对出现急性冠脉综合症（ACS）的患者，虽然缺乏来自CABG患者的前瞻性临床数据，但术后使用阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛（优于联合使用氯吡格雷）是合理的。5.术后单药治疗中，使用大剂量阿司匹林（mg/d）优于小剂量（81mg/d），或可预防阿司匹林抵抗，但其优势未被完全证实。6.对近期无ACS的体外循环CABG患者，可考虑应用阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年，但其优势未被完全证实。抗血栓治疗1.术后不推荐常规使用华法林，除非患者有其他长期抗栓治疗指征（如心房颤动、静脉血栓栓塞、置入人工机械瓣膜）。2.术后早期不推荐常规使用其他抗栓药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班），除非更多数据证实其安全性。血脂管理1.除非有禁忌证，所有CABG患者都应在术前和术后早期即恢复使用他汀治疗。2.所有75岁以下患者均应在术后使用高强度他汀治疗（阿托伐他汀40~80mg，瑞舒伐他汀20~40mg）。3.对不耐受高强度他汀治疗或药物相互作用风险更高的患者（例如年龄75岁），应使用中强度他汀治疗。4.除非患者出现不良反应，否则CABG前后不应停用他汀。β受体阻滞剂治疗1.除非有禁忌证（例如心动过缓、严重气道反应性疾病），所有患者须在围术期应用β受体阻滞剂（术前开始最为理想），以预防术后心房颤动。2.除非有禁忌证，有心肌梗死病史者应使用β受体阻滞剂。3.除非有禁忌证，有左室功能不全者应使用β受体阻滞剂（比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛）。4.术后降压治疗可考虑长期β受体阻滞剂治疗（无心肌梗死病史和左室功能不全），但其他降压治疗或许更为有效、更易耐受。高血压管理1.除非有禁忌证，术后应尽快使用β受体阻滞剂，以预防术后心房颤动、尽早控制血压。2.对于近期出现心肌梗死、左室功能障碍、糖尿病、慢性肾脏病的患者，术后应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。在确定起始用药时间和剂量时要慎重考虑肾功能。3.术后降压治疗的目标应低于/85mmHg，虽然缺乏在CABG人群中对最佳血压控制目标的评估。4.如果使用β受体阻滞剂和ACEI之后，术后围手术期内仍无法达到目标血压，可加用钙拮抗剂或利尿剂。5.对无心肌梗死病史和左室功能不全的患者，在术后长期血压管理中应考虑除β受体阻滞剂之外的降压治疗。6.对无心肌梗死病史、左室功能不全、糖尿病、慢性肾脏病的患者，不推荐术后早期常规使用ACEI，因为弊大于利，也可能导致不可预知的血压反应。有心梗史和左室功能不全1.除非有禁忌证，对所有射血分数（EF）降低（小于40%），尤其是有心衰或心肌梗死病史者，推荐使用β受体阻滞剂（比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛）。2.除非有禁忌证，对有左室功能不全（EF40%）的患者，推荐术后使用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB，患者不耐受ACEI时）。3.除非有禁忌证，对出现左室功能不全（EF35%）、纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级II~IV的患者，术后在β受体阻滞剂和ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂是合理的。4.对有左室功能不全（EF35%）的患者，在术后未接受3个月有明确目标的药物治疗和确定有持续左室功能不全前，不推荐使用埋藏式心律转复除颤器（ICD）预防心脏性猝死。糖尿病对多数患者，术后糖化血红蛋白（HbA1c）水平控制到7%以下是合理的，以减少微血管和大血管并发症。戒烟1.戒烟非常重要，对住院和出院后仍然吸烟的CABG患者，应提供咨询服务，以改善短期和长期临床预后。2.患者出院后，对病情稳定的CABG患者，在戒烟咨询服务基础上提供尼古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰是合理的。3.患者住院期间，可考虑在戒烟咨询服务基础上提供尼古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰，但应谨慎考虑个人情况。心脏康复对所有患者推荐接受心脏康复，理想时机为住院期间术后早期。心理健康和认知下降1.与初级医疗医生和心理健康专家合作，术后筛查抑郁症是合理的。2.对术后合并临床抑郁症的患者，可进行认知行为疗法和联合治疗以减少抑郁情况。肥胖与代谢综合征1.应评估患者向心性体脂分布程度（测量腰围、臀围并计算腰臀比），即使体质指数（BMI）正常。2.对BMI高于35kg/m2的患者，如生活方式干预无法达到有效减重效果，应考虑减肥手术。维生素和其他补充剂1.特定维生素缺乏者可使用维生素补充剂，但有效性未完全证实.2.可考虑使用ω-3脂肪酸和抗氧化维生素补充剂，以预防术后心房颤动，但需更多临床研究支持常规使用抗氧化维生素。接种除非有禁忌证，应每年为CABG患者接种流感疫苗。
免责声明本篇文章主要目的是普及相关知识，让广大患者了解疾病的相关问题，以及一些康复指导意见。如果病人出现明显不适，医院就诊，不可依据此文自我诊断或治疗，特此声明！
李庆志医生联系方式:医院心胸血管外科二病房
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