小编听闻，最近许多参保人
关心一件大事年城乡居民医保市级统筹待遇如何？那么小编准备陆续为大家推出几期城乡医保专题政策解读遵义市城乡居民基本医疗保险门诊待遇一、普通门诊统筹每个参保人每年医保基金可报销60元的普通门诊统筹费用，支付比例60%，年度限额只限当年使用，跨年不累计。普通门诊统筹基金，一级及以下医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、医院、综合门诊部、社区卫生服务站、村卫生室等）。
二、门诊特殊检查
参保人员在我市定点医疗机构门诊发生的以下特殊检查，医保基金报销50%
1.X-射线计算机体层摄影装置（CT）；
2.立体定向装置（r-刀、x-刀）；
3.心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）；
4.核磁共振成像装置（MRI）；
5.单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；
6.彩色多普勒超声检查；
7.医疗直线加速器进行的检查。
各位朋友切记在定点医疗机构门诊做上述检查时，一定要在医保窗口现场刷卡结算哦！
三、门诊留观起付标准60元/次，合规费用不分甲乙类及国产进口，由统筹基金支付50%，门诊留观时间为3日以内，超过3日后发生的费用统筹基金不予支付。
门诊留观由基层医疗卫生服务机构、一级及以下医疗机构（含社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院、医院、综合门诊部、社区卫生服务站等）提供就医服务。
四、普通慢性病普通慢性病按病种实行月限额报销，办理了两个及两个以上普通慢性病种的，病种月限额可以交叉叠加使用。以下为普通慢性病病种名称、月限额标准及审核确认有效期详细情况
五、“两病”（单纯性高血压、糖尿病）
凡患有“高血压、糖尿病”且无并发症的参保居民，一个年度内，高血压患者发生的门诊药品费用，最高报销限额为元；
糖尿病患者发生的门诊药品费用，最高支付限额为元。同时患有高血压和糖尿病的年度支付限额为元。
医保支付不分甲乙类、不设起付线，执行省级文件规定高血压、糖尿病门诊用药专项待遇用药目录。
支付比例为：一级及以下医疗机构70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构50%。
六、普通慢性病、特殊病申办及待遇政策解读
★城乡居民普通门诊慢性病、门诊重大疾病申报流程及所需材料
1.普通门诊慢性病认定办理：参保人员在统筹区内就医的，由具备特殊门诊病种诊断能力的县医院、医院按慢性特殊病病种申办标准进行认定办理。参保人员在统筹区外就医的，持就医地县医院、医院有效疾病证明书、出院记录（或门诊病历）及检查、检验报告单（病理活检报告单）等相关资料到参保地医疗保障经办机构认定办理。
2.重大门诊疾病认定办理：参保人员在统筹区内就医的，由具备特殊门诊病种诊断能力医院按申办标准进行认定办理。参保人员在统筹区外就医的，持就医医院有效疾病证明书、出院记录（或门诊病历）及检查、检验报告单（病理活检报告单）等相关资料到参保地医疗保障经办机构认定办理。
3.病情诊断证明必须提供原件（医院病情证明专用章）；
4.准入标准中要求提供的相关病种材料可以交原件，医院加盖公章；
5.其他资料：身份证、社保卡复印件。
城乡居民门诊普通慢性病种类及待遇高血压(合并心、脑、肾损害或外周血管病变、视网膜病变其中一种及以上情况)、糖尿病伴(合并心、脑、肾损害或外周血管病变、视网膜病变其中一种及以上情况)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、各类血管支架术、心脏手术后“格雷”类药物抗凝治疗，各类血管支架术、心脏手术后抗凝治疗，脑血管意外后遗症、帕金森病、癫痫、甲状腺功能减退症、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病并肺心病、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭、结核病（活动期）、慢性活动性乙型肝炎、慢性活动性丙型肝炎、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性病、肾病综合征、慢性肾功能衰竭（非透析）、慢性肾小球肾炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、精神病、恶性肿瘤辅助治疗（非放疗、非化疗；非生物靶向治疗）。
报销政策：对普通慢性病有直接治疗作用的药品（中药需由中医类别医师遵照中医临床基本的辩证施治原则开具处方）纳入门诊统筹基金支付范围，不设起付线，不分甲乙类及国产进口,在定额范围内，由统筹基金支付60%。
城乡居民门诊重大疾病种类及待遇门诊重大疾病为各种恶性肿瘤化疗（含生物靶向药物治疗）、放疗和晚期镇痛治疗（除外贵州省城乡居民基本医疗保险25个重大疾病的恶性肿瘤类疾病病种）；器官移植手术后服用抗排异治疗；慢性血液系统疾病（再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征）。
参保人员发生的政策范围内的医疗费用，不设起付线、不分甲乙类，支付比例为60%。
城乡居民普通门诊慢性病准入标准01
糖尿病
准入标准:
1.有糖尿病症状（口渴、口腔发粘、多饮多食多尿等），任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L；
2.若无糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上。或任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上OGTT(葡萄糖耐量试验)阳性；
3.至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录；
4.有并发症。
审核标准：必须具备1或2条，加3、4中任意一条。
02
原发或继发性高血压Ⅱ级、Ⅲ级
准入标准:
1.有半年以上高血压(符合年及年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准：非同日三次测量血压高（/90mmHg)病史及有服用降压药物记录；
2.有靶器官损伤的阳性检查结果(心、脑、肾）
3．眼底动脉改变Ⅱ级以上。
审核标准：同时具备1、2、3条。
03
原发性高血压伴靶器官损害
准入标准:
（一）血压监测记录单或原发性高血压病史；
（二）原发性高血压伴心损害
1.心脏超声检查图像及报告单：提示心脏扩大（即LA(左心房)＞35mm或男性LV(左心室)＞55mm、女性LV(左心室)＞50mm）；或提示心肌肥厚（即IVS(室间隔厚度)＞12mm或LVPW(左室后壁)＞12mm）；
2.心电图图文及报告单：提示心肌梗死；
3.冠状动脉造影或冠脉CT报告单：提示冠状动脉血管狭窄程度≥50％；
（三）原发性高血压伴脑损害
1.头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶；
2.达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调。
（四）原发性高血压伴肾损害
1.24小时尿白蛋白排泄量≥0.3g/24h；
2.内生肌酐清除率(Ccr)≤50％(附测算内生肌酐清除率的血肌酐报告单及测算公式)；
3.3—6个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查报告单：尿白蛋白/肌酐比值≥mg/g。
审核标准：以上“（一）”为必备，加（二）、（三）、（四）大项中的其中任何一小项可办理。同时伴有多个靶器官损害的，只能办理一种慢性病。
04
糖尿病伴靶器官损害
准入标准:
（一）血糖监测报告单：任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（mg/dl），或空腹血糖≥7.0mmol/L（mg/dl），或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L；或糖化血红蛋白报告单≥7.0mmol/L（mg/dl）；
（二）糖尿病并心损害
1.心脏超声检查图像及报告单：提示心脏扩大（即LA(左心房)＞35mm或男性LV(左心室)＞55mm、女性LV(左心室)＞50mm）；或提示心肌肥厚（即IVS(室间隔厚度)＞12mm或LVPW(左室后壁)＞12mm）；
2.心电图图文及报告单：提示心肌梗死；
3.冠状动脉造影或冠脉CT报告单：提示冠状动脉血管狭窄程度≥50％；
（三）糖尿病并脑损害
1.头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶；
2.达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调。
（四）糖尿病伴肾损害
1.24小时尿白蛋白排泄量≥0.3g/24h；
2.内生肌酐清除率(Ccr)≤50％(附测算内生肌酐清除率的血肌酐报告单及测算公式)；
3.3—6个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查报告单：尿白蛋白/肌酐比值≥mg/g。
（五）糖尿病并周围神经损害神经电生理检查报告单：提示周围神经损害。
（六）糖尿病并视网膜病变
1.眼底荧光造影(FFA)检查报告单：提示糖尿病视网膜病变III-VI期(即增殖期或重度非增殖期糖尿病视网膜病变)；
2.眼底荧光造影(FFA)检查报告单提示糖尿病视网膜病变，同时眼底光学相关断层扫描检查（OCT）检查报告单提示糖尿病黄斑水肿。
审核标准：以上“（一）”为必备，加（二）、（三）、（四）、（五）（六）大项中的其中任何一小项可办理。同时伴有多个靶器官损害的，只能办理一种慢性病。
05
冠状动脉粥样硬化性心脏病
准入标准:
（一）存在冠心病危险因素；
（二）典型心绞痛的发作特点和体征；
（三）除外其他原因所致的心绞痛；
（四）胸痛发作时心电图有缺血性ST-T动态改变或心电图运动负荷试验阳性（缺血性ST-T动态改变表现为发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复）；
（五）二维超声心动图探测到缺血区心室壁的节段性运动异常或陈旧心肌梗死表现。
审核标准：同时具备1、2、3、4、5条。
06
各类血管支架术、心脏手术后抗凝治疗
准入标准:
1.各类动脉支架植入手术记录、心脏手术记录（如心脏瓣膜置换术、冠状动脉搭桥手术）等相关资料及疾病证明材料；2.提供需使用抗凝药物的证明资料（使用氯吡格雷等“格雷”类药物的，仅限报销一年）。
审核标准：同时具备1、2两条。
07
脑血管意外后遗症
准入标准:
（一）有脑血管疾病的病史；
（二）达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调；
（三）头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶。
审核标准：同时具备1、2、3条。
08
帕金森病
准入标准:
1.静止性震颤；
2.肌强直或肌张力增高；
3.进行性运动迟缓；
4.姿势步态障碍。
审核标准：以上“1”或“2”为必备，加其余两项之一可办理。
09
癫痫
准入标准:
1.医院专科诊断为“癫痫”的疾病证明;
2.有癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录；
3.脑电图诊断“癫痫”的报告(脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电)。
审核标准：以上“1”为必备，加其余两项之一可办理。
10
甲状腺机能减退
准入标准:
1．有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；
2.同位素扫描或甲状腺功能检测（如：血清总甲状腺素-TT4、游离甲状腺素-FT4、总三碘甲腺原氨酸-TSH、游离三碘甲腺原氨酸-FT3、促甲状腺激素-TSH、II摄取率异常的记录。
审核标准：同时具备1、2条。
11
支气管哮喘
准入标准:
1.支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性；
2.提供两年内三次及以上糖皮质激素、茶碱类或β受体激动剂等药物规则治疗的相关记录。
审核标准：同时具备1、2条。
12
慢性阻塞性肺疾病并肺心病
准入标准:
1.肺功能检查报告单：提示阻塞性通气功能障碍(FEVl/FVC＜70%)；
2.超声心动图报告单：提示右室增大（右心室内径≥20mm或右室流出道≥30mm）；
3.心电图图文及报告单：提示肺型P波及右心室肥大。
审核标准：以上“1”为必备，加其余两项之一可办理。
13
慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭
准入标准:
1.肺功能检查报告单：提示阻塞性通气功能障碍(FEVl/FVC＜70%)；
2．血气分析：提示Pa02≤60mmHg或（和）PaC02≥50mmHg。
审核标准：同时具备1、2条。
14
结核病（活动期）
准入标准:
1.具体症状、体征及影像学检查（X线或CT），除外其它疾病；
2.结核分枝杆菌检查：
（1）抗酸染色找到抗酸杆菌；
（2）结核分枝杆菌培养阳性；
3.结核菌素试验：强阳性反应；
4.活检标本找到结核病变组织；
5.诊断性抗结核化疗有效。
审核标准：符合1、3、5可办理；符合2或4任一条可办理。初治的结核病疗程9个月，复治的结核病疗程12-24个月，如需继续治疗的，需提供相应病历及检查资料，方可续办。
15
慢性乙型病毒性肝炎
准入标准:
1.有医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”的疾病证明；
2.有近一年医院专科住院史及门诊用药记录；
3．有实验室诊断肝功能异常报告(肝功能ALT反复升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白(A/G)比例异常，丙种球蛋白持续升高，胆红素异常，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低，HBsAg阳性超过6个月）或肝活检诊断肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度(G2S2)及以上；
4.相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化早期的改变。
审核标准：以上“1、2”为必备，加其余两项之一可办理。
16
慢性丙型病毒性肝炎
准入标准:
1.有医院专科诊断为“慢性丙型病毒性肝炎”的疾病证明；
2.有近半年二级及以上医疗机构专科住院史及门诊用药记录；
3.有实验室诊断肝功能异常报告(肝功能ALT、AST升高，胆红素异常，血清抗-HCV阳性，血清HCVRNA阳性）或肝活检诊断肝组织病理炎症。疗程6个月，经抗病毒治疗有效的，提供治疗有效的材料，可以延长至18个月。
审核标准：同时具备1、2、3条。
17
肝硬化（失代偿期）
准入标准:
1.肝硬化失代偿期的症状及体征;
2.肝功能化验单;
3.肝脏超声或CT、MRI检查报告单;
4.钡餐或胃镜：提示食管胃底静脉曲张。
审核标准：以上“1”为必备，加其余任意两项。
18
肝豆状核变性病
准入标准:
1.医院出具的疾病证明材料；
2.近一年内因本病住院史及门诊用药、诊疗记录。
审核标准：同时具备1、2条。
19
肾病综合征
准入标准:
1.有一次以上因本病住院史；
2.有两次以上的病历记录，并有调整“激素”的处方、方案、记录；
3.有实验室诊断结果：
（1）大量蛋白尿；
（2）低蛋白血症，可伴有血脂升高。
服药治疗两年后，仍需治疗的，需提供相应病历及检查资料，方可续
20
慢性肾功能衰竭（非透析治疗）
准入标准:
1.医院出具的疾病证明材料；
2.近一年内因本病住院史及门诊用药、诊疗记录。
审核标准：同时具备1、2条。
21
慢性肾小球肾炎
准入标准:
1.有一次以上因本病住院史；
2.有一年以上病史记录；
3.有实验室诊断结果：
（1）尿蛋白阳性，红细胞常＞3-5个/HP或尿中畸形红细胞＞0个/ml或见管型；
（2）贫血，血沉增快，血浆总蛋白减低，伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎；
（3）双肾B超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾功能受损。
22
重症肌无力
准入标准:
1.肌疲劳试验阳性;
2.药物试验阳性;
3.神经电生理检测阳性。
审核标准：具备以上任意两项
23
系统性红斑狼疮
准入标准:
确诊为系统性红斑狼疮的免疫学检查报告单。
1.抗核抗体(ANA)阳性且滴度1:；
2.抗心磷脂抗体阳性；
3.抗核小体抗体(AnuA)阳性；
4.抗Sm抗体阳性；
5.抗双链DNA抗体(dsDNA)阳性；
审核标准：以上“1”为必备，加其余四项之一可办理。
24
类风湿性关节炎
准入标准:
1.晨僵至少一小时(≥6周)；
2.3个或3个以上的关节肿(≥6周)；
3.腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6周)；
4.对称性关节肿(≥6周)；
5.皮下结节；
6.手X光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎；
7.类风湿因子阳性（滴度＞1:32）或血清高滴度抗角质蛋白抗体(AKA)或抗环瓜氨酸多肽抗体(CCP抗体)阳性。
审核标准：具备以上任意四项可办理。
25
精神病
准入标准:
1.二级及以医院诊断为以下精神病:（1）精神分裂症；（2）双相情感障碍；（3）偏执性精神障碍；（4）分裂情感性精神障碍；（5）癫痫所致精神障碍；（6）精神发育迟滞伴发精神障碍；（7）脑器质性精神障碍；（8）强迫症；（9）抑郁症的疾病证明；
2.二级及以上具备医院提供出院小结或正规的门诊诊疗记录。
26
恶性肿瘤辅助治疗（非放化疗、非化疗、非生物靶向治疗）
准入标准:
1.医院出具的诊断证明材料；
2.病理检查报告单；
3.近一年内因本病住院史及门诊用药记录。
审核标准：同时具备1、2、3条。
城乡居民门诊特殊病准入标准01
恶性肿瘤化疗（含生物靶向药物治疗）、放疗和晚期镇痛治疗
准入标准：
1.医院出具的疾病证明书、出院记录等材料；
2.病理报告单；病理报告单已超过两年的或无法提供病理资料的，需提供近两年内的放疗、化疗、镇痛治疗资料；
3.出院记录内有门诊放疗、化疗、镇痛治疗方案(明确药品名称、用药剂量、疗程、诊疗方法等)。
审核标准：同时具备1、2、3条。
02
器官移植抗排异治疗
准入标准：
1.医院出具的疾病证明书、出院记录等材料；
2.活体器官移植的相关记录资料；
3.提供需使用抗排异药物的证明资料(明确药品名称、用药剂量等)。
审核标准：同时具备1、2、3条。
03
慢性血液系统疾病
准入标准：
（一）再生障碍性贫血
1.医院出具的疾病证明书、出院记录等材料；
2.骨髓常规检查报告单和骨髓病理检查报告单。
（二）骨髓增生异常综合征
1.医院出具的疾病证明书、出院记录等材料；
2.近一年内因本病住院史及门诊用药、诊疗记录。
审核：张贵永
编辑：李雪
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