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点击上方蓝色字体，免费订阅好文章！作者：张曹进(医院)
瓣周漏（Paravalvularleak,PVL）是心脏瓣膜置换术后最常见的并发症，发生率约2-10％。虽然大多数PVL无明显的临床症状，但约1–3％患者由于心力衰竭、溶血或感染性心内膜炎等需要再次手术治疗。外科手术是治疗PVL最常见的治疗措施，但再次外科手术有较高的死亡率和瓣周漏的再发率，而且死亡率随再次手术的次数逐步增加（第三次外科手术的死亡率高达37％）。因此，经皮导管堵闭PVL是外科手术的一种有效的微创替代治疗措施，研究证实能有效缓解PVL患者的症状，尤其在高危患者。一、超声心动图的应用血管造影来确定PVL的位置、形状和返流程度的价值是有限的。目前三维TEE是评估PVL严重程度和指导关闭的最重要的成像方式，而彩色多普勒成像可以测量反流的峰值和评估其严重性。通过导管注射生理盐水并观察其产生的微泡有助于清晰显示PVL。然而，当超声的声窗较差时，主动脉造影或左室造影仍然可以提供有效的帮助。TEE也可定位房间隔穿刺房间隔的最佳区域，可指引导丝、导管准确通过瓣周漏，准确释放堵闭装置，快速识别可能的并发症（如血栓或对瓣叶的冲击）和记录整个介入过程。通过超声心动图指引通过PVL、探测和释放堵闭装置，可减少了操作时间、对比量剂量和放射曝光时间。
二、计算机断层扫描（CT）的应用CT三维重建已成为结构性心脏病诊断与介入治疗一种很重要的评价工具。心电门控螺旋型多相CT四维重建可以模拟心脏周期，提供详细的瓣周漏的评估。在介入治疗过程中，与相应的软件重建可以达到实时透视效果。当旋转C臂时CT图像同样会成角，这样的可视化便于缺陷的定位和导丝通过PVL。然而，CT指导瓣周漏介入治疗会增加总辐射和造影剂用量，人工瓣膜也可能会降低图像质量和信息。
三、瓣周漏的测量对于封堵器大小的正确选择依赖于PV的大小、位置和形状准确测量和评估。PVL的大小和封堵对血流动力学的影响可以通过测试球囊封堵来评估，对于小的PVL，可以使用冠状动脉成形术球囊测量,大的PVL则需要外周或大的球囊来测量。然而，目前最常用的测量方式是三维TEE成像，预先的CT成像也可以提供有效的测量数据。
四、瓣周漏的综合评估大多数PVL小，且无临床症状，可以动态观察。如果症状明显或逐渐加重，则只能手术纠正瓣周返流。由于再次手术风险高，一般建议首先考虑经皮导管的介入治疗。而大瓣周漏不适合介入的患者，尽管再次外科手术风险高，也需要外科再次手术修补。但是，再次外科手术治疗也是导致PVL反复发生的一个重要原因。
五、瓣周漏的介入治疗PVL介入治疗可以进行经皮顺行或逆行经静脉、动脉或经房间隔。介入路径的选择取决于置换瓣膜及瓣周漏的位置，术者的经验和偏好以及患者的解剖特点。最好的办法是根据患者的具体情况制订个性化的方案。
1.主动脉瓣周漏的介入治疗
主动脉瓣PVL的关闭主要选择股动脉逆行的路径。桡动脉的直径小限制装置和输送系统的选用。
采用股动脉逆行插管，选用合适的导管和导丝(端孔导管、多功能导管或Judkins右冠导管，泥鳅导丝等)于升主动脉经瓣周漏至左心室。在更换交换导丝前必须通过透视和/或TEE确定导丝通过瓣周漏，避免导丝经人工瓣膜瓣叶间穿过进入左室。有学者建议通过球囊测量或超声心动图检查瓣周漏的形状和大小，据此选择合适的封堵装置及确定相应的输送导管的直径。导入长交换导丝及所选封堵器配套的输送鞘至左室，在左心室腔释放出封堵器远端盘面，向后拉传送鞘至主动脉瓣瓣环的左室面，拉紧传送杆退传送鞘释放出封堵器近端盘面于瓣环的主动脉面冠脉口附近，确保没有堵塞冠脉口以保证冠脉血流通畅。在撤出导丝及输送导管的内芯后需严格排空输送系统内的气体，在封堵器装置加载前保证输送管道无气体，避免出现空气栓塞。经主动脉造影和超声心动图证实封堵器放置位置合适且没有影响机械瓣瓣叶的开放及其他并发症后方可释放封堵器。
2.二尖瓣瓣周漏的介入治疗
二尖瓣PVL的介入治疗较主动脉PVL更具有挑战性。主动脉瓣、二尖瓣同时置换术后出现二尖瓣瓣周漏的患者常采用股静脉路径穿刺房间隔建立输送轨道。选用合适的导管和导丝(端孔导管、多功能导管或Judkins右冠导管，泥鳅导丝等)于左心房经瓣周漏至左心室后换用长交换导丝进行传送鞘的传送。操作进程中需用x线和超声心动图监测，避免导丝经人工瓣膜瓣叶间穿过进入左室。导入长交换导丝及所选封堵器配套的输送鞘至左室，在左心室腔释放出封堵器远端盘面，向后拉传送鞘至二尖瓣瓣环的左室面，拉紧传送杆退传送鞘释放出封堵器近端盘面于二尖瓣瓣环的左房面。经x线和超声心动图证实封堵器放置位置合适及明确有无残余分流后方可释放封堵器。虽然房间隔穿刺可在透视下进行，但如果有TEE或心腔内超声指引，可以显著降低房间隔穿刺相关风险（如心脏穿孔，心包积液和心包填塞）。
单纯二尖瓣置换术后二尖瓣瓣周漏患者的瓣周漏如果靠近心房中隔，经上腔静脉穿刺途径或股动脉逆行通过主动脉和左心室的方法均可使用。二尖瓣PVL介入治疗的逆行路径可并发左心室机械性并发症，如损伤左心室肌小梁、腱索乳头肌等。通过捕捉指引导线建立一个完整的动静脉通路可以允许从任一动脉或静脉侧加载输送装置，并能保持整个封堵过程稳定进行。由于从股动脉途径封堵二尖瓣PVL时，导丝从左心室进入PVL有时形成一个较小的锐角，如果选用一些可调控角度的输送鞘将有利于操作并提高介入的成功率。
二尖瓣PVL介入治疗的另一种径路是经心尖途径。这种方法是最直接的通过二尖瓣瓣周漏，而不用考虑PVL的位置。虽然经常进行一个与左心室心尖部有限的暴露手术切口，但一些专用的经皮根尖闭合装置，目前正在开发和临床试验。一个完全经皮经心尖途径要求穿刺的方向必须与缺陷相一致，最好事先有三维CT重建的图像支持，同时必须避开肺实质、冠状动脉和乳头状肌，这可以通过超声、实时透视确定，同时辅以冠状动脉造影或叠加的CT图像。
六、瓣周漏介入治疗的并发症1.急诊外科手术及经皮PVR导致的死亡率约1–2％。
2.PVL介入相关的最常见的并发症是出血，这可能发生穿刺点、心包内或胸腔。经静脉途径的二尖瓣PVL介入治疗，包括房间隔穿刺静脉的并发症主要与心脏穿孔、心包填塞等相关。
3.对凝血功能应严密监测，以避免在导丝上和输送系统内形成血栓导致体循环栓塞和脑栓塞。
4.堵闭装置对瓣叶的冲击是有害的，需要选择合适的封堵器避免此类现象。如果发生，则需移除封堵器，如果封堵装置不能通过导管收回，则需要外科手术。
5.介入部位的感染或心内膜炎比较少见。介入过程中造影剂的使用量较小，造影剂对肾脏的损伤比较罕见。
七、未来的发展方向经导管介入治疗是结构性心脏病治疗策略的自然演化。目前尚无经皮PVL介入治疗与再次外科手术治疗的疗效及安全性直接比较的一个随机试验。目前公开发表的病例报道以及一些队列研究表明，经皮导管介入治疗PVL是一种有效的、低风险的替代手术方式。各种经皮装置的初步经验后，对特定用途的封堵器的发展将是实现个性化PVL介入的重要一步。实时的多模态成像技术，结合透视，超声和CT，将会进一步推动PVL介入治疗技术的优化和发展。一个完全经心尖途径对瓣周漏介入治疗的专用经皮心尖闭合装置的使用将为二尖瓣PVL介入治疗的提供更多的选择路径。
总之，对瓣周漏的经皮导管介入治疗是一种有效的、低风险的外科手术的替代方式，合适的PVL患者，经过合理的评估、科学地设计治疗方案，包括多模态成像技术的应用，由有经验的术者执行可以成功地完成经皮PVL修复。
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