台州医讯
本文作者：医院心胸外科李晓东
一个年轻的生命，两次起死回生！
年，医院心胸外科收治了一位年仅16岁的“二尖瓣严重狭窄”的患者，患者如此年轻，二尖瓣竟病变如此严重，经慎重讨论后行“二尖瓣置换+三尖瓣成形术”，术后患者恢复良好出院，并嘱其长期服用“华法林”，并定期监测凝血功能，控制INR在2.0~2.5之间。
6年多来，患者一直遵照医嘱，规律服药并监测凝血功能，根据监测结果及时调整用药。这六年多来，他完成了学业，并已结婚生子，如同一个正常人一样生活着，这一切的幸福时光似乎让他忘记了自己是一位瓣膜置换后的患者，机械瓣膜正在没日没夜的工作着。可能是因为生活太过忙碌，也可能是因为病情太稳定，他渐渐的开始不太重视服药和监测凝血功能了，近半年里他曾多次漏服“华法林”，医院复查、咨询、监测凝血功能，渐渐开始出现体力下降、易感冒、乏力、多汗，自己也并未重视，2天前患者因感冒而自行停用“华法林”，就在6月9日突然……
1华法林是什么？华法林是一种抗凝剂，抑制维生素K依赖的凝血因子合成，在治疗剂量下能使相关凝血因子合成率降低30~50%、降低凝血因子的生理活性。因此，华法林过量可用维生素K拮抗。华法林钠需要2-7日才达到最大药效，这段时间内体循环的凝血因子已经被清除。
2华法林主要用于：1.预防及治疗静脉血栓及肺血栓；
2.预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）；
3.预防房颤、心瓣膜病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）。
3为什么心脏瓣膜置换术后需要长期服用华法林？心脏瓣膜置换后置入人工瓣膜（生物瓣膜或机械瓣膜），瓣膜是机体的异物，它没有心内膜的覆盖，机体会对它产生“排异”反应，由于机械瓣膜的存在，机体凝血系统容易在此被激活，凝血因子、血小板等在此聚集，久而久之便形成血栓。就像铁水管的接头处容易生铁锈，容易被渣滓堵塞一样，当瓣膜堵了50%，血流量变小了，心脏会拼命收缩，日常生活基本可以维持，但体力明显下降；如果血栓继续发展，瓣膜堵了75%，即使心脏拼命工作也不能满足身体需求，就开始出现胸闷、气促、咳嗽、咯血性泡沫痰、心悸、乏力、不能平卧、头昏、多汗等症状；血栓再继续发展，便可出现心衰、肺水肿、肾功能衰竭等严重并发症。
机械瓣膜血栓的危害远远不止上述，血栓脱落造成栓塞、感染性心内膜炎、全身感染等都是抗凝不到位的危害。而华法林就能完美预防上述问题，它就像血管的清道夫，抑制凝血因子激活、聚集，防止瓣膜周围血栓形成，它是人工瓣膜的守护者。
4不检测凝血功能，盲目调整剂量或停药有什么后果？过度抗凝后果也十分严重，轻者可能出现恶心、呕吐、腹泻、皮肤黏膜淤青、牙龈出血、肌肉血肿、关节血肿，重者可出现脑出血、腹膜后出血、消化道出血等严重后果。
华法林就像一把双刃剑，多不得亦少不得，只有在治疗范围才能既抵御疾病，又不伤害到自己。心脏瓣膜置换术后控制INR（2.0~2.5），房颤抗凝控制INR（2.0~3.0）。
年6月9日患者突感胸闷、乏力、咳嗽，症状持续不能缓解，遂来我院急诊就诊。
急诊拟“1.心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄二尖瓣置换术后三尖瓣成形术后；2.急性肺水肿；3.呼吸衰竭；4.心源性休克”收住ICU病房。由于心脏泵血功能极低，患者入院后病情进一步恶化，出现“急性肾功能衰竭，电解质紊乱，血压不能维持，氧饱和度不升”，生命危在旦夕，呼吸机、CRRT（床旁血透）、升压、抗凝、脱水……，组织全院大讨论，“如不手术及时解除狭窄，患者必死无疑，以患者目前的情况做手术，九死一生”。
朱成楚书记
朱成楚书记从事心胸外科30余年，心血管疾病经验丰富，他认为目前救治该患者的唯一方法就是手术，但手术存在极大风险：
1、该患者目前一般情况极差，循环、呼吸、代谢状况极不稳定，需要呼吸机、血透、药物维持，在不做手术的情况下随时可能出现心跳骤停，如行手术，出现“下不了手术台”的可能性极大；
2、患者机械瓣膜血栓形成，长期服用华法林、入院后予肝素等抗凝治疗，手术止血困难，术后出血风险很大；
3、患者二次手术，胸腔疤痕形成、粘连，劈开胸骨时极易损伤到胸骨后心脏及大血管，出现大出血，手术难度大、风险极高。
4、患者目前病情，麻醉风险也成倍增加；
5、目前的医疗环境、制度，此时手术，手术医师、患方家属也将承受巨大压力和风险。
但是，本着“回归医疗原点，救死扶伤，以患者为中心”的理念，为了挽回一条年轻的生命，为了拯救一个年轻的家庭，朱成楚书记愿意承担风险，与患者家属详细沟通，最终患方与医生达成一致，决定“赌一把”。
年6月11日，在全麻下行“体外循环二尖瓣（机械瓣）二次置换术”，医院心胸外科朱成楚书记、陈保富副院长、叶敏华主任、葛宏飞主治医师，麻醉科曹东航主任，体外循环师，以及手术室多位医护人员共同努力近5小时，终于顺利完成了手术，将这个年轻的生命暂时从死神手中夺回。
目前该患者生命体征趋于稳定，但仍旧处于危险期，尚未脱离生命危险，希望在我们共同努力下，能挽回这个年轻的生命……
该患者的机械瓣膜
正常机械瓣膜
华法林与机械瓣膜的关系就像机油与发动机的关系一样，没有了机油的发动机迟早会坏，如果经常更换机油、经常检修、经常保养，此“发动机”可保几十年甚至百年之久。机械瓣膜亦如此，如果按时服用华法林，并定期复查凝血功能、心脏彩超，发现问题及时治疗，机械瓣膜会“忠心耿耿”的为你运作一辈子。如果只图一时之便，随意调整华法林用量，甚至擅自停药，未按时复查，就可能出现血栓形成、瓣膜再次狭窄、甚至瓣膜功能障碍、卡瓣、脑栓塞、肾栓塞、心肌梗死、全身感染、MODS、猝死等严重后果，就算集结全国顶尖技术人才救治，可能也无力回天。
如果您正在服用华法林或者您身边有亲戚朋友正在服用华法林，请告诉他们华法林的重要性。
专家建议：
1、华法林需坚持规律服用；
2、心脏瓣膜置换术后控制INR（2.0~2.5），房颤抗凝控制INR（2.0~3.0）；
3、华法林药效受多种食物、药物影响较大，故INR控制稳定后，最少每个月复查凝血功能一次；
4、任何剂量改变（如：剂量调整、间隔服用、停药），都必须在专科医生的指导下进行，不得擅自调整。
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