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二尖瓣狭窄

(一)病因

我国的主要病因是风湿热,青壮年多见,其中2/3为女性。

(二)临床表现

1.症状:瓣口面积1.5cm2时方有明显症状。

(1)呼吸困难:最常见的症状,最初仅发生于夜间睡眠中或较大体力活动时,随狭窄加重,最终静息时也出现呼吸困难。

(2)咯血:

①大咯血,为支气管静脉曲张破裂所致;

②痰中带血,肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂;

③粉红色泡沫样痰,急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特征性表现。

(3)其他:咳嗽、胸痛、声嘶等。

2.体征

(1)听诊:心尖部舒张中晚期隆隆样杂音,伴有震颤,二尖瓣弹性良好时可闻及S1亢进和出现高调的开瓣音。肺动脉高压时P2亢进,严重时由于肺动脉及其瓣环的扩张,导致相对性肺动脉瓣关闭不全,因而在胸骨左缘第2肋间可闻及舒张早期高调递减型叹气样杂音(Graham-Steel杂音)。

(2)其他:重度二尖瓣狭窄常有二尖瓣面容,双颧紫红。心界扩大,心腰部膨出,呈梨形。

梨形心,常见于二尖瓣狭窄;靴形心,常见于主动脉瓣关闭不全。

(三)辅助检查:

1.超声心动图检查超声心动图检查是诊断二尖瓣狭窄重要的无创检查方法。

2.心电图:

①双峰P波:提示左心房增大,这是二尖瓣狭窄的主要心电图表现。

②右心室肥厚:发生于疾病后期。

③心房颤动:二尖瓣狭窄患者最常见的心律失常。

3.胸部X线检查左房大,心脏呈梨形;晚期可见右室大、肺淤血、间质性肺水肿。

(四)并发症:

(1)心房颤动(房颤:二尖瓣狭窄最常见的心律失常。

(2)血栓栓塞:20%发生体循环栓塞,体循环栓塞的高危因素为房颤、左房直径55mm、栓塞史、心排量明显降低。栓塞概率为脑动脉栓塞(占2/3)外周动脉内脏动脉。

(3)感染性心内膜炎:较少见。

(4)急性肺水肿:重度二尖瓣狭窄是最严重的并发症。其表现为呼吸困难、发绀、粉红色泡沫样痰,双肺布满干、湿啰音。

(5)肺部感染。

(五)治疗:

(1)大量咯血:应取坐位,用镇静剂,静脉注射利尿剂,以降低肺静脉压。

(2)急性肺水肿:处理原则同急性左心衰竭,但应注意避免使用以扩张小动脉为主、减轻后负荷的血管扩张剂,应选用扩张小静脉、减轻前负荷为主的硝酸酯类。洋地黄对二尖瓣狭窄的肺水肿无益。

(3)房颤:治疗目的为控制心室率,争取恢复和保持窦性心律,预防血栓栓塞。

(4)介入治疗:二尖瓣口有效面积1.5cm2,伴有症状时,应介入或手术治疗。

(5)人工瓣膜置换术:适应证为二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全、严重瓣叶和瓣下结构钙化不宜做分离术者。

主动脉瓣狭窄:

1.症状:轻或中度主动脉瓣狭窄的患者可终身无症状,少数重度主动脉瓣狭窄患者也可多年无症状。主动脉瓣狭窄的主要症状是心绞痛、晕厥和呼吸困难。严重时可出现肺水肿和猝死。一旦出现上述症状,如不及时进行外科治疗,预后较差。

2.体征:最主要的体征是主动脉瓣区收缩期喷射样杂音,杂音先增强后减弱,向颈部传导。当心率增加或心排出量减少时,杂音减轻;吸入亚硝酸异戊酯和期外收缩后杂音增强。左心室收缩压极度升高时,偶可引起二尖瓣关闭不全,产生相应杂音。窦性心律的主动脉瓣狭窄患者有较大跨瓣压力阶差时,心尖部可闻及收缩期S4。心尖冲动位置正常,呈抬举样。出现心力衰竭时,心界扩大,伴相应左心衰竭体征。

主动脉瓣关闭不全:——呈靴形心。

体征

(1)听诊:主动脉瓣关闭不全典型的杂音是舒张期吹风样递减型杂音,坐位前倾时于胸骨左缘最明显。主动脉瓣反流的血液可形成功能性二尖瓣狭窄,在心尖部可闻及柔和的舒张中期的Austin-Flint杂音,吸入亚硝酸异戊酯后可减轻。

(2)其他:慢性主动脉瓣关闭不全患者脉压增大,形成一系列周围血管征,主要包括水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征。急性主动脉瓣关闭不全的患者脉压正常或仅轻度增大,周围血管征少见。

感染性心内膜炎:

分类:

Roth斑为视网膜的卵圆形出血斑块,中心呈白色;Osler结节为指垫和趾垫出现的豌豆大的红紫色痛性结节;Janeway损害为手掌和足底直径1~4mm的无痛性出血红斑。

检查:

1.血培养:

血培养是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可达95%以上。对于未经治疗的亚急性患者,应在第一日间隔1h采血1次,共3次,如次日未见细菌生长,重复采血3次后,开始抗生素治疗;已用过抗生素者,停药2~7天后采血。急性患者应在入院后3h内每隔1h采血1次,共取3个血标本后开始治疗。本病的菌血症为持续性,无须在体温升高时采血。每次取静脉血10~20mL做需氧和厌氧培养,至少应培养3周,并周期性做革兰染色涂片和次代培养。

2.超声心动图:

发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据,可帮助明确诊断。经胸超声心动图可检出50%的赘生物,经食管超声可检出5mm的赘生物,敏感性95%以上。超声心动图未发现赘生物时并不能除外感染性心内膜炎,必须密切结合临床。赘生物≥10mm时,易发生动脉栓塞。感染治愈后,赘生物可持续存在。除非发现有原有赘生物增大或新赘生物出现,难以诊断复发或再感染。

(1)诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法——血培养。

(2)对明确感染性心内膜炎诊断有重要价值——超声心动图检出赘生物。

(3)对诊断亚急性感染性心内膜炎最有意义的临床表现是发热+心脏可变杂音。

抗生素治疗用药原则:早期、大剂量、长疗程、静脉给药、根据药敏试验结果给药。在病原菌尚未培养出时,采用青霉素或加庆大霉素。因我国庆大霉素耐药发生率高,故多选用阿米卡星(丁胺卡那霉素)替代庆大霉素。

肥厚性心肌病:

体征:

心脏轻度增大,可闻及第四心音。左心室流出道梗阻的患者在胸骨左缘第3~4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音,可伴震颤

心电图:

左室肥大,ST-T改变,病理性Q波

超声心动图(最有价值的诊断方法):

室间隔非对称性肥厚性,舒张期室间隔厚度≥15mm或与后壁之比≥1.3,左室流出道狭窄,二尖瓣前叶收缩期前向运动,主动脉瓣收缩中期提前关闭

梗阻性肥厚型心肌病影响杂音的因素;

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