年在心脏瓣膜病领域发表了很多文章，主要集中在经皮介入治疗方面，包括经导管主动脉瓣置入术（TAVI）和经皮二尖瓣修复术（PMVR）。许多研究具有重要的临床意义，其中有一些与近期发布的ESC/EACTS和AHA/ACC指南不一致。年发布的ESC/EACTS指南将来需要更新。
一、流行病学
心脏瓣膜病患者仍然时常出现，但在时间和空间上具有流行病学异质性，并对患者管理有重要影响。目前我们不能通过基于人群的研究准确地预测慢性继发性二尖瓣返流（或二尖瓣关闭不全，MR）的患病率，因为其中不包括MR的解剖特点和机制分析。
二、指南
ACC/AHA指南的大多数推荐意见与ESC/EACTS指南一致。少数差异和C级推荐表明有必要进行进一步的随机研究和大型注册研究。两个指南均强调风险评估、共享评估以及个体化方案的重要性。
三、主动脉瓣狭窄
Edinburgh研究组的数据显示，高肌钙蛋白和左心室肥厚存在相关性。肌钙蛋白水平升高的患者更有可能出现心肌肥厚和纤维化。肌钙蛋白I和预后之间也存在相关性。这些发现提示，在讨论手术时机时早期生物标志物水平具有潜在的价值。
“低流量低梯度（LF/LG）主动脉瓣狭窄和射血分数保留矛盾”的患者仍然是研究的兴趣点。Pibarot等对手术切除的离体瓣膜重量进行了仔细研究，发现校正性别和解剖类型后，正常流量高梯度和低流量低梯度患者的主动脉瓣重量无差异；两组患者中严重主动脉瓣狭窄的比例也无显著差异。因此，这些数据提供了进一步的信息，并支持使用计算机断层扫描对钙化进行量化，以评估主动脉狭窄的严重程度。
一项研究对接受中、高危手术患者进行了风险评估，发现主动脉瓣狭窄的患者的生存差异与其他患者无显著差异，但大的心脏事件更多，特别是心衰；大多数并发症发生在紧急非心脏手术时。症状的存在与否对术前危险分层非常重要。
TAVI在全球的广泛应用使接受手术或TAVI的严重主动脉狭窄患者增加。然而，最近在西班牙几个省进行的前瞻性注册研究显示，有严重症状性主动脉狭窄的八旬老人中仍有很大部分（46%）采用保守治疗，而保守治疗与不良预后相关。该研究提示，依据指南进行继续教育的必要性。
※TAVI
对于TAVI，患者选择是关键步骤之一。手术风险评分（例如，STSPROM和EuroScore）已被证明是评估手术风险的次优选择。然而，进行决策时还需要进行TAVI风险评估（TAVI风险评分）。最近，Iung等人通过FRANCE2注册研究（预测30天死亡率）开发了TAVI风险评分。研究者开发并验证了一个多因素风险模型，包括术前心血管损伤状态相关因素、非心脏并发症和一个与手术策略相关的因素。该模型校准的评分很好，但区分度仅为中等。预测能力为中等的原因可能包括：患者数目可能不够，试验中的极高危患者并发症太多。特别是没有对“虚弱”进行精确评估，围术期并发症频繁发生但没有被考虑在内。PARTNER的研究人员开发了一种预测6个月不良预后的风险评分，将生活质量和死亡率整合在一起；但同样校准的评分很好而区分度仅为中等。尽管这些TAVI评分并不完美，但是有助于指导临床中患者的选择，并基于患者特征为其提供帮助。
一项研究显示，因技术原因（钙化主动脉、既往接受搭桥手术胸壁改型及不宜手术的胸壁）不能手术治疗的患者与因临床并发症而不能接受手术的患者相比，前者进行TAVI治疗后生存率和生活质量改善更佳。对于有严重慢性肾脏病接受透析治疗并伴房颤的患者，及慢性肺病运动能力差和/或依赖氧气的患者，接受TAVI治疗的预后不佳。
一项随机试验首次比较了采用自膨胀经导管主动脉瓣TAVI和外科手术换瓣的差异，共纳入例高危患者，结果显示，TAVI治疗的生存获益显著高于外科手术换瓣（1年死亡率：14.2vs.19.1%;P=0.）。
图1全因死亡累积发生率Kaplan–Meier曲线
值得注意的是，PARTNERA进行了类似的比较，但结果是TAVI不劣于手术。但PARTNER纳入的是高危患者且年进行这项研究时TAVI技术还不成熟，特别是瓣膜大小方面。几项重要的注册研究[GARY(n=),ADVANCE(n=),extremeriskstudy(n=),TVT(n=)]均显示，随着TAVI技术改进，患者的生存率得到改善。然而，并发症（中、重度瓣周漏）仍是一个隐忧，提示不良预后；而轻度瓣周漏是否影响预后仍有争议。
未来，采用三维成像和新技术有助于减少这种并发症。近期发布的REPRISE2试验中，TAVI治疗的中、重度主动脉返流发生率仅为1%。TAVI后的卒中发生率一直在下降，可能已经不高于手术治疗。随着保护装置的使用，这种并发症可能会减少，但卒中仍然是个问题。此外，随着时间推移、患者选择的改善、小尺寸鞘管的使用、谨慎应用抗凝药以及更好地预防房颤，卒中的发生率也得以下降。最近的随机对照试验（包括神经系统评估）显示，TAVI后大卒中的发生率已不高于手术。此外，保护装置在初步疗效评价中显示出良好的前景。
关于起搏器置入的长期预后、伴有冠心病患者的最佳治疗策略和新发持续性左束支传导阻滞的预后等问题，目前仍存在争议。CHOICE试验首次比较了球囊膨胀和自膨胀瓣膜的差异；主要终点为“设备成功（devicesuccess）”。结果显示，球囊膨胀瓣膜组主要终点发生率更高（95.9vs.77.5%,P0.），因为其“残余”的发生频率更低（4.1vs.18.3%），而不是轻度主动瓣膜返流和需要置入超过1个瓣膜。此外，使用自膨胀瓣膜的患者需要置入永久起搏器的几率增加3倍。这项试验固然重要，但设备成功是否能够转化为临床相关整体获益还需要更长时间的随访和大样本患者的确定。
四、主动脉瓣关闭不全
一项多中心回顾性研究探讨了成人主动脉扩张进展情况，发现管状升主动脉扩张是最常见的类型，增长速度最快。此外，基线主动脉直径不能预测进展速度。因此，系统性的随访很重要。四维心血管磁共振可以评估升主动脉的流量和管壁剪切应力模式。二叶主动脉瓣患者的高剪切力可能英系那个主动脉扩张的进展和风险。TAVI治疗在单纯或主要主动脉返流方面表现较好，表明该方法是可行的。但是，严重主动脉返流的发生率较高，通常需要再次换瓣。
五、二尖瓣关闭不全
数年前的EuroHeart调查显示，严重症状性MR和心衰患者很大部分没有接受治疗，而最近的观察性研究再次确认了这一点。对严重MR的准确定量评估至关重要。对于原发性MR，采用3D超声测得的左心室容积计算返流分数（RF）对识别严重MR是非常可行和可靠的。
最近的AHA/ACC指南修订了严重继发性MR的定义——有效返流口面积（EROA）0.4-0.2cm2，反流容积（RV）60-30mL2。这一变化引起了争议。EROA的测量是不精确的，在确定MR严重程度时应考虑不同血液动力学变化情况下EROA和左室舒张末期容积的关系。较小的左心室容积与较低的EROA阈值相关，而较大的左心室容积与较高的EROA阈值相关。定义严重继发性MR时须谨慎综合使用所有超声心动图数据。
※外科手术
指南推荐严重缺血性MR采用手术治疗，但没有明确是修复还是换瓣，因为缺乏证据显示哪一种方式更好。一项随机试验纳入了例患者，结果显示，二尖瓣修复和置换两种方式对12个月时的左心室逆重构和生存率影响无显著差异，而置换对MR的校正更持久。二尖瓣成形术可能引起功能性二尖瓣狭窄，特别是在运动时；已被证明与缺乏二尖瓣开口储备相关，与二尖瓣置换相比术后锻炼收缩期肺动脉压力升高。
ESC/EACTS指南推荐，存在CABG指征的中度MR应考虑手术治疗（IIa，C）。近期一项研究选取了例中度缺血性MR患者，随机到单独CABG组和CABG+二尖瓣修复组。结果显示，1年时联合治疗不仅没有获得更好的左心室逆重构，且延长了搭桥术时间、术后住院时间，神经疾病事件也更多；两组在主要不良心血管或脑血管事件、死亡、再入院、功能状态和生活质量方面无显著差异。仍需更长时间的随访来评估联合治疗后MR的改善能否转化为更多的临床获益。
※经皮二尖瓣修复术
目前的经导管二尖瓣介入临床实践几乎仅限于MitraClip系统，该系统已经应用于超过1.5万例患者。Wunderlich和Siegel对患者的解剖学入选标准进行了全面的回顾。
图2Mitraclip植入的理想（上半部分）和不合适（下半部分）形态
EVERESTII随机试验显示，成功手术后的30天至4年期间瓣膜功能改善良好并具有持续的临床获益。大量患者被纳入注册研究中，而其中大部分不符合EVEREST试验的纳入标准，因为他们是高危继发性MR患者。这些注册研究证实了专家进行该手术的安全性，以及对中期症状的改善，尽管大部分患者仍有轻度到中度残留MR。在继发性MR组，那些晚期（左心室很大或BNP非常高）患者预后较差。在原发性MR组，数据表明经验丰富的团队可以为高危患者提供满意的安全性和临床预后。中期预后与出院时MR严重程度密切相关。成功治疗的原发性MR患者中期预后似乎优于继发性MR患者。伴有中、重度三尖瓣返流（TR）的患者在MitraClip治疗后30天安全性较差。中、重度TR可独立预测12个月时的死亡和心衰再入院。
ACC/AHA心脏瓣膜病指南推荐严重症状性瓣膜病伴慢性原发性MR的患者可给予MitraClip治疗。这些患者具有较好的预期寿命，但由于并发症外科手术风险很高。该指南强调了由核心团队进行综合评价的重要性，以及在部分高危患者应限制使用该技术，这与ESC/EACTS指南推荐一致。在MR的类型方面两部指南存在差异，这需要更多临床试验，如COAPT、RESHAPE和MitraFr。
DeBaker对经皮经导管二尖瓣置换的临床前和早期临床评估进行了综述。
六、二尖瓣狭窄
研究证实，心脏磁共振能够可靠地测量二尖瓣水平面积。一种包含新定量超声心动图参数的评分系统被证明能够提高经皮球囊切开术预后的预测水平。该研究证实，解剖参数只是该术式长期预后预测的一部分，手术预后还受到年龄、MR程度和术后血流动力学数据的影响。对二尖瓣切开术患者的远期预后的进一步分析发现，几乎一半接受介入的患者在20年里无需再次手术治疗。接近1/4的病例可以进行重复经皮介入治疗，允许推迟手术。瓣膜切开术后再狭窄的患者可以给与经皮切开术，预后良好，1/3的病例无需再手术，1/5的病例20年内功能良好。对于轻度钙化或粘联部位钙化的患者，这项技术也可以提供令人满意的长期预后。
七、心内膜炎
按照ESC指南，有创牙科手术之前给予抗生素预防感染性心内膜炎仅限于高危患者。年，英国的NICE指南完全取消了预防性抗生素应用推荐。该指南发布后，英国针对感染性心内膜炎预防性应用抗生素的处方大幅下降，与此同时感染性心内膜炎病例显著增加，高于历史趋势预计的数值。但是，这些数据并不能建立二者间的因果关系，大规模的前瞻性随机对照试验是必要的。
医脉通编译自：Theyearincardiology:valvularheartdisease.EurHeartJJan2
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