作者：刘晋萍，苗晓蕾，赵明霞等，中医院体外循环科
来源：中国循环杂志
新鲜冰冻血浆(Freshfrozenplasma，FFP)一直以来被视为婴幼儿体外循环预充液的重要成分，旨在维持合理的晶体与胶体预充比例及维持术后较好的凝血功能。近几年来更多学者开始质疑并展开研究，但仍缺乏关于婴幼儿体外循环中是否应该预防性应用血浆的临床前瞻性研究。尤其在当前先天性心脏病(先心病)患儿手术数量的增多、献血人数的减少以及未严格掌握用血指征、不合理用血现象的存在，我国血源紧张的状况日趋严重。因此，本研究拟通过观察体外循环管路有无预充血浆对先心病患儿术后凝血功能以及临床状况的影响，以评价佳乐施能否安全有效的作为血浆替代品用于体外循环预充液中，为临床节约用血提供依据。
方法：年12至年03，择期行先天性心脏病矫治术患儿96例。根据体外循环管路预充胶体液成分的不同，随机分成两组：新鲜冰冻血浆组(n=48)和佳乐施组（n=48)。用血栓弹力图仪(TEG)检测切皮前及鱼精蛋白中和后15min快速血栓弹力图以及功能性纤维蛋白原的含量。记录术后胸液引流量、血制品、凝血制剂的使用量以及呼吸机时间、重症监护病房停留时间和住院时间。
结果：两组患儿均痊愈出院，无二次开胸止血。两组术后TEG检测反应时间(R值)均较术前增高，但两组间无统计学差异(PO．05)；血浆组术后最大振幅强度(MA值)较佳乐施组略升高，但两组间比较无统计学差异(PO．05)；血浆组术后纤维蛋白原含量(FLEV)及由纤维蛋白原产生的振幅(MAf)值均较佳乐施组明显升高，两组比较差异有统计学意义(P0．01)，但对减少出血及血制品使用、改善预后无明显影响。
讨论：新鲜冰冻血浆中含有除血小板外几乎全部的凝血因子和多种蛋白质，如纤维蛋白原等。本研究结果显示，两组患儿术后反应时间(R值)均较术前延长，表明手术或体外循环等因素导致患儿术后凝血因子水平较术前降低，但两组间比较无统计学差异，可见体外循环管路预充血浆，不能明显提高术后凝血因子的水平。以往研究表明，凝血因子的水平只需要达到正常的20％～30％即可止血，推测本研究中佳乐施预充组术后凝血因子的水平达到此标准，能满足凝血的需求，所以两组间比较无差异。两组患儿术后MAp值无统计学差异，表明术后血小板水平与功能的改变与是否预充血浆无关。
本研究中，血浆组术后纤维蛋白原含量及MAf值均较佳乐施组明显升高，表明血浆预充可显著提高术后纤维蛋白原水平，与以往研究一致。但两组患儿术后最大振幅强度(MA值)无明显差异，可见两组患儿术后形成的血栓最大强度基本一致。以往研究表明，术后纤维蛋白原只需达到术前的50％，即可满足基本凝血需求。本研究术前佳乐施组纤维蛋白原含量值为(．0±47．8)mg／dl，术后为．3(．8，．8)mg／dl，基本达到术前50％以上，可满足凝血需求，因此本研究中两组最大振幅强度(MA值)无统计学差异。研究进一步观察了两组术后24h胸液引流量、总胸液引流量、血制品及凝血制剂使用量、术后呼吸机时间、ICU时间和住院时间，发现两组间均无统计学差异，表明体外循环管路预防性预充血浆不能减少术后出血及血制品的使用量，对促进恢复、改善预后也无明显影响。
小儿先心病术后常常存在凝血功能紊乱，原因复杂，传统凝血实验不能反映凝血全貌，无法准确判断异常出血原因，常导致诊断延迟和大量血制品的输入，增加了术后并发症和死亡率。血栓弹力图能动态、完整的监测凝血和纤维蛋白溶解的全过程，可用于异常出血的诊断，如凝血因子缺乏、纤维蛋白原减少、血小板功能低下、纤维蛋白溶解系统功能亢进或者肝素残留等原因导致的出血。以往研究表明，应用血栓弹力图指导心脏手术患者输血可显著减少血液制品使用量，血栓弹力图对分析先心病患儿术后异常出血原因及指导合理使用血制品具有重要价值。课题组往研究也显示，在血栓弹力图结果指导下，对重度紫绀患儿联合应用纤维蛋白原和血小板更有利于术后凝血功能恢复。本研究结果也显示血栓弹力图可作为一种准确有效的凝血功能监测方式，尤其是r—TEG，缩短了监测时间，从而更有利于临床上快速诊断异常出血的原因，有针对性的使用血制品，最大程度的发挥血制品的用处，进而减少血制品的输入，降低输血相关不良反应的发生。
综上所述，本研究结果显示，佳乐施预充在维持凝血，减少术后出血和输血方面与血浆预充具有同等效用，故佳乐施在先心病患儿中均可安全有效的替代血浆用于体外循环管路预充，从而减少血浆使用量。
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