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OCC2016 心脏瓣膜治疗的3.0时

文/潘文志，周达新，葛均波医院

精彩ＯＣＣ心脏瓣膜病是一种常见的心脏疾病，在西方人群中其患病率为2.5%[1]。人类疾病治疗技术的发展存在着普遍规律，通常都经历了从无可为到有可为、从大创伤到小创伤甚至无创伤的过程。同样，心脏瓣膜病先后经历了最早的无法治疗、传统的胸骨正中切口手术以及近期的微创（小切口）手术，目前已经迎来了导管介入治疗时代。笔者认为，采用传统的胸骨正中切口手术的时期可为心脏瓣膜治疗的1.0时代，而微创（小切口）瓣膜手术则引领了心脏瓣膜治疗的2.0时代，以经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR）为代表的经导管瓣膜介入治疗，手术伤口进一步缩小，为“极微创”瓣膜手术，开创了心脏瓣膜治疗的3.0时代。

葛均波院士

1.心脏瓣膜治疗的1.0时代

心脏瓣膜手术的发展历史最早可以追溯至20世纪初。年，Tuffier用手指通过升主动脉分离主动脉瓣狭窄成功；年，Brock经无名动脉置入扩张器分离钙化主动脉瓣狭窄。但因效果不良，上述方法均未能得到推广。此后经过不断的研究和探索，年，Bailey成功施行二尖瓣狭窄闭式扩张分离术，并获得了广泛的推广与应用。年，Gibbon等经过长期的不懈努力，成功研发了人工心肺机，为之后心脏瓣膜病的直视手术奠定了基础。年，Harken等[2]使用笼球式机械瓣行主动脉瓣置换获得成功；同年，Starr等[3]使用笼球式机械瓣行二尖瓣置换获得成功，这两者标志着心脏瓣膜外科手术的基本成熟。之后经过不断改进，各种人造心脏瓣膜纷纷上市，心脏瓣膜外科蓬勃发展。20世纪70年代初期，Carpentier等[4]报告了二尖瓣瓣膜综合成形术的方法，使心脏瓣膜外科手术全面走向成熟。

我国心脏瓣膜外科发展步伐与国际较为接近[5]。年，兰锡钝首次施行二尖瓣狭窄闭式扩张分离术获得成功。年，我国施行了二尖瓣直视成形术。年，蔡用之等施行了国产笼球型心脏瓣膜二尖瓣置换术。特别是自年以后，各种国产人造心脏瓣膜包括机械瓣与生物瓣膜纷纷问世，二尖瓣置换术、二尖瓣综合成形术、联合瓣膜病变手术、主动脉根部病变复合手术，以及瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植或心房颤动迷宫手术，均获得了开展。

传统的心脏瓣膜外科手术采用标准的胸骨正中切口，完全劈开胸骨。该术式能很好地显

露心脏及大血管，便于手术操作，尤其适用于多瓣膜、病变复杂、需要术中行多个术式或复杂操作的患者。它是心脏瓣膜手术的标准径路，直至今日仍被广泛应用。但胸骨正中切口手术具有创伤大、恢复慢、患者痛苦较强、瘢痕明显等缺点，因此近年来逐渐受到诟病。此外，传统手术需体外循环、心脏停跳，增加了手术风险。因此，大量患者因高龄、左心室功能差、存在严重的合并症、恐惧外科手术等原因而放弃外科治疗。

2.心脏瓣膜治疗的2.0时代

自年法国医生开展腹腔镜手术成功后，逐渐出现了“微创外科”这一概念。年，Carpertier等[6]通过电视辅助装置经胸部小切口行二尖瓣成形术获得成功；同年，Cosgrove等[7]报道经右胸骨旁径路行主动脉瓣手术获得成功，是最早的微创换瓣手术。

自此，心脏瓣膜治疗进入2.0时代，即微创心脏瓣膜手术（minimallyinvasivevalvesurgery，MIVS）时代。对于MIVS的定义，目前在国内外尚无全面、准确且广为接受的概念。微创手术是与传统手术相比较而言的。通常认为，与标准胸骨全部劈开和上、下腔静脉以及升主动脉插管建立体外循环相比，通过小切口、非胸骨全部劈开以减小创伤的手术径路，避免或减少体外循环、阻断主动脉和心脏停跳等非生理状态对机体的损伤，或采用电视胸腔镜和外科手术机器人辅助等不同于传统心脏手术方式行心脏瓣膜手术的方法，均可称为MIVS[8]。根据小切口与胸骨的关系，可分为正中胸骨部分劈开小切口、胸骨旁切口以及侧胸壁小切口三类[9]。小切口MIVS适用于心功能较好、心脏不大、无严重肺动脉高压的单瓣膜病变，如单纯主动脉瓣替换术、二尖瓣替换和成形术、三尖瓣成形术，也有用于升主动脉替换术或Bentall手术的报道[9]。医院于年率先报道开展此类手术[10]，许多医院也几乎在同期开展了MIVS。

相对于传统外科手术，MIVS具有诸多优点，如患者术后疼痛轻，恢复更快、更平稳，出血量少，瘢痕小、美学效果好，住院时间短，医疗费用低等。

与此同时，MIVS亦存在明显缺陷[9]：

①小切口手术由于视野和操作空间的限制，技术难度相应增大，因而可能使标准的治疗原则打“折扣”，如放弃瓣膜修复改为瓣膜置换、放弃对合并心房颤动的消融等；

②牺牲了一定的安全性；

③和传统外科手术比，临床疗效并未显示出优势。最新荟萃分析结果显示，MIVS体外循环时间和阻断时间有所延长，围术期及中远期死亡率、再手术率、心肌梗死发生率、神经系统并发症、胃肠道并发症及肾衰竭等并发症发生率与传统手术相似[11,12]，提示MIVS虽然创伤更小（仍需体外循环），却未能降低手术风险，包括死亡率及并发症发生率。相反，对于手术风险较高的患者，MIVS可能反而不合适。开展小切口瓣膜手术应掌握适应证，选择心脏大小合适、年龄较轻、胸廓条件适宜、单瓣膜病变，且不伴冠心病等其他合并症的患者，这将有助于提高手术成功率[9]。

3.心脏瓣膜治疗的3.0时代

虽然有些学者把基于导管技术的瓣膜手术也归于MIVS的范畴[9,13]，但笔者认为，经导管心脏病瓣膜治疗（transcathervalvetherapeutics，TVT）与MIVS存在着很大不同，将TVT独立出来，归入心脏瓣膜治疗的3.0时代更为合适。

上述不同之处包括：

①MIVS是微创、小切口手术，但仍需切开胸腔，伤口仍达5～8cm，亦需切开心脏，心脏上仍有伤口；而TVT为“极微创”、无切口手术，可不必切开胸腔，仅穿刺外周血管，由外周血管进入而不在心脏留下伤口；

②MIVS仍需在体外循环及心脏停跳下完成，而TVT无需体外循环及心脏停跳；

③MIVS与传统外科手术相比，未能降低手术死亡率及并发症发生率，故不适合传统手术风险较高的患者；相反，在传统手术禁忌或高危患者中，TVT能降低手术死亡率及术后并发症发生率，传统手术高危患者是TVT的适应人群；

④MIVS由外科医师主刀、在胸腔镜或机器人辅助下完成，手术技巧、手术本质仍属外科手术范畴，而TVT通常由心内科介入医师主刀、在血管造影机或心脏超声引导下完成，在手术技巧及手术本质上属于介入手术范畴。

TVT的起源时间颇早。年Kan等[14]首次报道应用单球囊扩张先天性肺动脉瓣狭窄获得成功。年日本学者KanjiInoue首先开展了单球囊经导管扩张二尖瓣狭窄并获得成功[15]。这两种手术标志着TVT雏形的形成，因其安全、易操作、并发症少的特点在全世界得到广泛应用，且延用至今。但是，它们仅适用于二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄这两种在瓣膜病中所占比例较低的疾病。年Bonhoeffer等[16]首次成功完成了经皮肺动脉瓣植入术（PPVI），开创了经导管心脏瓣膜置换的先河。年Cribier等[18]完成了第一例人体TAVR[17]，年第一例使用MitraClip系统的经皮二尖瓣修复术也获得成功。之后，TAVR和MitraClip在世界范围逐步推广应用。由于TAVR和MitraClip术解决了主动脉瓣狭窄及二尖瓣反流这两种最常见的心脏瓣膜疾病的治疗问题，它们的成功应用标志着TVT（心脏瓣膜治疗3.0）时代的到来。近几年，TVT发展迅速，各种器械层出不穷，最大的突破为年世界首例经皮二尖瓣植入术的成功[19]。目前总体来看，经皮半月瓣置换已走向成熟，经皮房室瓣置换正蓄势待发，TVT正处于百花齐放、蓬勃发展的阶段。然而，目前TVT一些技术仍处于临床试验阶段，手术效果在某些方面还不能完全达到外科手术的水平，如TAVR、MitraClip等技术仅适用于传统外科手术高危患者。

在我国，TVT起步较早。年，陈传荣教授率先使用Inoue球囊导管开展了经皮球囊二尖瓣扩张术[20]，年陈传荣等[21]又首先报道我国应用经皮球囊肺动脉瓣扩张成形术治疗肺动脉狭窄的初步结果。此后，该两项技术逐渐在全国推广。进入21世纪以来，我国在TVT方面发展的脚步却相对缓慢。葛均波院士团队分别于年10月及年5月完成了我国首例TAVR[22]与Mitaclip术[23]，于年完成国内首例PPVI[24]，开启了我国心脏瓣膜治疗的3.0时代。目前，TAVR已在全国10余家医院累计开展余例。

4.结语

虽然目前心脏瓣膜治疗已进入3.0时代，但心脏瓣膜治疗的3种手术方式在目前的临床实践中仍然并存。对于不同人群，适合的手术方式不尽相同。在未来的一段时间内，3种手术方式将既共存互补，又相互竞争。然而，毫无疑问的是，TVT将是未来心脏瓣膜治疗发展的重要方向。心脏瓣膜治疗的三个时代不同点总结见表1。

表1不同时代心脏瓣膜治疗特点的比较

1.0时代（传统瓣膜外科手术）

2.0时代（微创瓣膜外科手术）

3.0时代（经导管瓣膜治疗术）

手术方式

胸骨正中切口、体外循环、心脏停跳

小切口、体外循环、心脏停跳

导管介入方式、无需体外循环、心脏不停跳

手术伤口

创伤大，需全切开胸骨，需切开心脏