上海医院
背景围手术期心肌损伤（PMI）是非心脏手术后死亡的原因之一。由于绝大多数PMI无症状，因此在没有系统筛查的情况下容易被忽视。
方法前瞻性诊断性研究，非心脏手术患者连续纳入，术后住院时间≥24小时，具有心血管风险因素。所有患者常规使用高敏感肌钙蛋白T（hs-TnT）进行系统筛查。PMI定义为：围术期hs-TnT绝对值升高≥14ng/L。此外，对于那些不满足自发性急性心肌梗死诊断标准（心肌缺血症状，心电图新发改变，或心肌失活的影像学证据）的PMI患者，比较其死亡率。
结果年至年，连续纳入了例患者，实施了例手术。患者年龄的中位数为74岁，女性占比42％。例手术中PMI发生例（16％，95％置信区间CI：14％-17％），在这例中，伴有典型胸痛的有24例（6％），有缺血症状的72例（18％）。30天粗死亡率PMI患者的为8.9％（95％CI：5.7-12.0），无PMI的患者为1.5％（95％CI，0.9-2.0）（P0.）。多变量回归分析显示调整后的30天死亡率危险比HR为2.7（95％CI，1.5-4.8）。1年死亡率也存在差异，分别为22.5％（95％CI，17.6-27.4）和9.3％（95％CI，7.9-10.7）。不满足自发性急性心肌梗死诊断标准的PMI占71％（/），相比符合至少1项诊断标准的PMI，两者30天死亡率分别为10.4％（95％CI：6.7~15.7）vs8.7％（95％CI：4.2-16.7）（P=0.）。
结论PMI是非心脏手术后常见的并发症，尽管实施常规肌钙蛋白筛查可早期发现其与近远期死亡率存在相关性，但按其是否符合自发性急性心肌梗塞诊断标准来划分时，在死亡率上并无显著差异。
非心脏手术后围手术期心肌损伤（PMI）是一项重要的但仍处于低估状态的并发症，与术后30天的死亡率相关。与自发性心肌梗死（MI）相比，PMI常常缺乏心肌缺血的典型症状，如胸痛，心绞痛或呼吸困难等，因此可能世界上不少临床机构的实践中都忽略了这一问题。
考虑到每年全世界手术量超过3亿人次，人口老龄化使心血管风险高的患者越来越多，因此完善PMI检测和早期诊治可能会带来巨大的临床获益，其中快速、可靠地检测PMI是第一步。由于心电图的灵敏度较低，因此通过测定肌钙蛋白（cTn）来早期发现PMI非常重要。
近来，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测已进入临床常规，通过测量术前和术后hs-cTn可实现急性心肌损伤的早期精确诊断。当然鉴别PMI与慢性心脏疾病导致的hs-cTn升高也很重要，应在避免过度治疗的同时降低PMI相关的死亡率。
根据高风险患者实时非心脏手术时PMI筛查的专家建议，研究者单位启动了PMI筛查计划，并在临床常规中嵌入了结构化的反应体系。研究目的：（1）在临床常规基础上，添加术前和术后hs-cTnT测量，评估PMI发生率;（2）评估其与30天和1年死亡率的相关性。
研究终点：
预先定义PMI为手术7天内hs-cTnT绝对值比术前值增高14ng/L（如果术前测量值缺失，则基线值定义为术后2次测定值的中位值）。既往研究结果显示cTn的无症状性升高也会增加近期死亡率，因此本研究并不强求将胸痛症状或ECG改变作为定义的PMI的标准。使用差值作为标准而不是术后最大值，是为了确保PMI定义能反映了急性心肌损伤及与手术存在时间相关性，避免因患者cTn水平长期升高而导致分类错误。慢性hs-cTn升高的现象可能在相当数量的手术患者中都存在，既往研究显示其是围术期死亡风险增加以及主要心血管不良事件的独立风险因素。本标准选择hs-cTnT绝对值变化≥14ng/L是依据99%分位数阈值设定，同时也是诊断自发性AMI的必要条件。
PMI由2名独立专家根据心电图、hs-cTnT、血红蛋白，围术期生命体征监测，超声心动图，心脏压力测试和冠状动脉造影等综合判断。PMI分为2种亚型：心脏病外因素型，如严重脓毒症，中风或肺栓塞引发PMI；心因性包括所有其他病例。两位评价者之间存在分歧时，寻求第三位高级职称医师讨论决定。
在确定PMI是否满足自发性AMI诊断时，根据以下标准判断：需要符合一条以上如下标准：存在心肌缺血症状，新发的ST段或T波改变或左束支传导阻滞，心电图有病理性Q波，心肌缺失或新的局部室壁运动异常，血管造影或尸检确定冠状动脉内栓塞。主要预后终点是30天死亡率，次要预后终点是1年死亡率。心源性死亡包括AMI，心源性猝死，心力衰竭，中风，心血管手术，心血管出血（如破裂的主动脉瘤或夹层）和肺栓塞。除非有明确的非心血管原因的证据，否则所有死亡原因都被认为是心血管疾病。非心血管死亡包括所有因明确记录的非心脏和非血管原因导致的死亡，如呼吸衰竭（不包括心源性肺水肿），感染/败血症，肿瘤，创伤以及手术或消化道出血。
流程步骤：
如出现hs-cTnT绝对值升高超过术前基线值≥14ng/L，启动结构化的应对措施，包括：评估是否出现与PMI相关的症状，记录患者12导联心电图，利用电子信息系统自动触发心脏病会诊请求。考虑到心内科专家人力资源不足的问题，尤其是周末，预先规定在以下情况下可以没有PMI相关的心脏病会诊：周末、公众假期、心脏病专家正忙于处理其他更紧急的病人，以及病人目前在重症监护病房（ICU）接受治疗（因为这些病人已经接受了强化的跨学科诊疗）。不过，治疗组医师可以在每周的任何一天都可获得hs-cTnT测量数据，所有为PMI提供心脏病会诊内科专家都会按照预先定义的PMI管理方案给出指导意见，所有与PMI相关的治疗决定都由治疗外科医生与心脏病专家共同完成。
研究排除了错误筛查的患者（45岁，24小时住院时间，涉及心脏的手术），手术取消，已实施心脏手术或术前14天内发生心肌梗死，仅进行了一次cTnT测量，或术后hs-cTnT浓度升高但未出现动态变化（≥14ng/L）且缺少术前基线值，考虑到要进行术后30天和1年死亡率的分析，每位患者仅在首次招募时入组。
数据采集
所有患者计算改良心脏风险指数，心血管风险评级根据欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会ESC/ESA指南的建议进行，记录住院期并发症包括：脓毒症，中风，肺栓塞，肺炎，术后谵妄。当患者TnT超过阈值时，从心脏会诊报告或电子病例中获取患者症状记录和会诊意见。
统计分析
采用Agresti和Coull提出的方法，计算PMI的发生率及95％可信区间（95％CI），采用Kaplan-Meier曲线和对数秩检验评估PMI与原发性全因死亡率的关系。为了确定调整后的危险比（HR），对全因死亡进行了多因素回归分析，并将其作为因变量。评估Schoenfeld残差后，选择Cox比例风险模型，根据预先确定的协变量年龄，非择期手术，修订的心脏危险指数和住院期间的并发症（败血症，中风或肺炎）调整PMI及其亚型的HR。
结果
PMI的发生率
例中有例发生PMI（16％;95％CI：14％-17％）。PMI患者心血管并发症更高，改良心脏风险指数更高，非择期手术更高（table1）。随着ESC/ESA风险分级的增高，PMI发生率从最低的9％上升到最高的25％。患者在病房的、短期入住ICU的和长期停留ICU的（≥2天），PMI发生率分别为13％（95％CI，12-15），19％（95％CI，15-23）和56％（95％CI，46-65）。
的例PMI患者中例（82％）无任何缺血症状，仅24例（6％）出现胸痛。例完成ECG检查的患者中有60例（24％）出现心肌缺血相关心电图表现，如ST段压低或T波倒置。另有7例患者具有心肌失活的影像学证据。总体而言，例患者中有例（29％）同时还符合自发性AMI诊断标准（Table2）。
PMI亚型
名PMI中的名（86％;95％CI;82-89）主要为心脏病亚型，55名（14％;95％CI，10-18）为心脏因素以外型（非心脏型）。非心脏型PMI的原因包括严重败血症或未受控制的感染（55例患者中有40例）。在不同区域接受治疗的患者非心脏型PMI发生率也不同，病房（9％;95％CI，6-12），ICU短期（16％;95％CI，9-27）和ICU持续≥2天（38％;95％CI，26-51）。
与PMI相关的死亡率
在名进入分析的患者中，99.9％的患者完成了30天的随访，99.6％的患者完成了1年的随访。例中有56例（2.8％;95％CI，2.1-3.6）于30天内死亡;其中23例（41％;95％CI，29-54）死于心血管原因，33名（59％;95％CI，46-71）死于非心血管原因。手术后一年死亡率统计，共计例（11.2％;95％CI，9.8-12.7）死亡;其中71例（32％;95％CI，26-38）死于心血管原因，例（68％;95％CI，62-74）死于非心血管原因。
30天死亡率统计结果中，例有PMI的患者28例死亡（9.8％;95％CI，6.8-14.0）；例无PMI的患者中28例死亡（1.6％;95％CI，1.1-2.4;两者显著差异（P0.））Figure1A）。死于心血管因素的患者中主要是来自例诊断PMI患者中有14例（4.9％;95％CI，2.8-8.2），来自名无PMI患者中的9例（0.5％;95％CI，0.3-1.0）。
1年死亡率中，有PMI例患者中64例死亡（22.5％;95％CI，17.9-27.8），例无PMI患者中的例死亡（9.3％;95％CI，8.0-10.8;P0.）Figure1B）。心血管因素死亡率，PMI患者中有26/例（9.1％;95％CI，6.2-13.2），而无PMI患者45/例（2.6％;95％CI，1.9-3.5）。
多变量回归分析显示，PMI与30天死亡率的HR为2.7（95％CI，1.5-4.8;P=0.），与1年死亡率的HR为1.6（95％CI，1.2-2.2;P=0.）（Table3）。
PMI未达到自发性AMI标准的患者相比PMI达到自发性AMI诊断标准（≥1条）的患者的30天死亡率和1年死亡率1分别为：10.4％vs8.7％P=0.；以及22.1％vs29.1％P=0.47;Figure2），二者相比统计学无差异。PMI亚型分析中，心脏型和非心脏型30天死亡率分别为6.1％vs32.5％P0.，Figure1C和1D）。而在心脏型PMI患者组中，手术后30天死亡率中心脏性因素死亡占60％，非心脏因素死亡占39％。
1年死亡率中，心脏型PMI20％，非心脏型38％。而在心脏型PMI患者中，术后1年死亡者，43％死因是心脏因素，33%是非心脏因素。
灵敏度分析的结果
在完成敏感性分析的病例（n=）中，包括仅完成术前hs-cTnT测量和术后第2天的病例，PMI的30天死亡率HR为2.8（95％CI，1.6-5.2）。后期PMI敏感性分析中（n=），若再次手术时发生PMI，30天死亡率HR增高为3.2（95％CI，1.8-5.8）。
hs-cTnT与30天死亡率的相关分析：
研究队列中，例（51％）术前hs-cTnT水平已经高于14ng/L的患者中，有PMI的患者其hs-cTnT水平超过99百分位数的占比高达80％（表4）。例术后hs-cTnT水平较术前增加患者中有例（76％）肌钙蛋白增加值中位数为3ng/L（IQR，1-8;表4），例患者其中64％患者术后hs-cTnT水平≥第99百分位数为14ng/L。当根据hs-cTnT绝对值增加幅度和术后最大hs-cTnT水平绘制30天死亡率时，两个图均显示为相对平稳的低死亡率，表现为较低的增幅（≤5ng/L，队列中的68％）和较低的最大值（≤10ng/L，队列中的25％）。尽管术后最大hs-cTnT值，在曲线后段呈近似线性递增，但hs-cTnT增加与死亡率增加的曲线有不同的斜率，斜率差5ng/L（图3）。当评估术前hs-cTnT升高与PMI的关系时，发现PMI与较差的预后有关，但与术前值无关，但术前hs-cTnT升高超过第99百分位的患者总体死亡率相对较高（图4）。
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