子痫前期是妊娠期高血压疾病常见类型，主要临床表现为妊娠20周以后出现的高血压及蛋白尿，根据病情严重程度分为轻度与重度，常导致不良妊娠结局的发生，是孕产妇死亡的重要原因之一。子痫前期发病率较高，我国流行病学资料显示其发病率为2%～6%。重度子痫前期常伴发多器官功能受损，包括中枢神经系统受损（脑血管意外、视网膜剥离等）、心血管系统受损（心肌缺血、心衰等）、肝肾功能严重受损、凝血功能异常等，导致严重不良妊娠结局、甚至死亡。同时双胎妊娠比单胎妊娠更易出现产科不良结局，包括子痫前期、HELLP综合征、产后出血等。目前关于重度子痫前期发生不良妊娠结局高危因素的研究较少，现回顾性医院～年重度子痫前期单双胎妊娠发生不良结局的高危因素，为今后的围生保健提供临床资料。
1、资料与方法1.1一般资料：纳入医院～年重度子痫前期住院患者例为研究对象，其中单胎妊娠例，双胎妊娠例。
1.2诊断与排除标准：重度子痫前期指收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg，伴尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++），同时可伴发母体脏器功能不全或胎儿并发症。排除有严重内外科合并症患者，如心脏病（先天性心脏病、风湿性心脏病等）、严重贫血（再生障碍性贫血、地中海贫血等）、急性脂肪肝、急性胰腺炎等。
1.3观察指标
1.3.1妊娠不良结局的观察指标
1.3.1.1主要指标：为母体发生的各个系统严重并发症，这在加拿大PetervonDadelszen教授所建立的子痫前期fullPIERS风险预测模型中已描述，包括心血管和呼吸系统并发症，需要强心治疗、心肌缺血、需要高浓度吸氧超过1h、除剖宫产外的插管和肺水肿、大量胸腔积液等；中枢神经系统并发症，如子痫、昏迷、脑血管意外等；肝功能异常[大于三倍正常值]；急性肾功能不全[既往无肾病史者，肌酐μmol/L；既往有肾病史者，肌酐μmol/L]等；临床干预（转ICU治疗、输血治疗、子宫动脉栓塞术、子宫切除术等）。
产科出血包括产前出血（胎盘早剥、前置胎盘、其他不明原因）和产后出血（自然分娩ml，剖宫产ml），因为病情轻重程度常不能准确评估，两者均未纳入严重不良结局。而严重产科出血的患者常需输血治疗，此种情况已纳入严重不良结局。
1.3.1.2次要指标：次要结局指标为胎儿发生不良结局，包括：死胎、分娩孕周（32周、32~37周）、出生体重（0g、2g）、出生1分钟时Apgar评分（4分、7分）。
1.3.2高危因素指标：研究纳入的高危因素包括：孕产妇年龄、孕前体重指数（BMI）、产次、剖宫产次数、产检、辅助生殖技术（IVF）、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、妊娠期糖尿病（GDM）、合并肾脏疾病（急或慢性肾小球肾炎、肾病综合征等）、合并免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、硬皮病、抗磷脂综合征等）。
1.4统计学方法：采用SPSS22.0软件进行统计学分析，先对单双胎发生不良结局的高危因素进行单因素卡方检验，以P0.1作为差异有统计学意义。对于单因素卡方检验有统计学意义的因素纳入多因素非条件性Logistic回归分析，以P0.05作为差异有统计学意义。
2、结果2.1单胎与双胎妊娠不良结局比较：例重度子痫前期住院患者中单胎妊娠例，双胎妊娠例。双胎妊娠中发生不良结局的比例（62.1%）明显高于单胎妊娠（50.7%），差异有统计学意义（OR1.，95%CI1.～2.，P0.）。
2.2不良结局的单因素分析结果：单胎妊娠中的发病孕周34周或34~37周、单胎妊娠年龄20岁、孕前25kg/m2≤BMI30kg/m2、未产检、IVF、合并ICP、合并GDM、合并肾脏疾病的单因素分析差异有统计学意义（P0.1）；双胎妊娠中的发病孕周34周或34~37周、IVF、合并ICP的单因素分析差异有统计学意义（P0.1）。见表1，表2。
2.3不良结局的多因素分析结果：对单因素分析中差异有统计学意义（P0.1）的项目进行多因素非条件Logistic回归分析结果示：单胎妊娠中的发病孕周34周或34~37周、高龄（35岁）、孕前25kg/m2≤BMI30kg/m2、未产检、IVF、合并ICP、合并GDM、合并肾脏疾病差异有统计学意义（P0.05），见表3；双胎妊娠中的发病孕周34周、IVF、合并ICP差异有统计学意义（P0.）见表4。
2.4围生儿结局：单胎妊娠发生不良结局的围生儿死胎、早产、极低及低出生体重儿、新生儿窒息的风险均大于未发生不良结局组（P0.），在双胎妊娠中发生不良结局的患者围产儿死胎、早产、极低出生体重儿的风险较大，差异有统计学意义（P0.05）。表5.表6。
3、讨论0～年我国中西部地区调查显示，妊娠期高血压疾病是导致孕产妇死亡的第三大原因，特别是重度子痫前期，极易出现不良妊娠结局，严重威胁着母婴健康。本研究发现重度子痫前期双胎妊娠发生不良结局的风险明显高于单胎妊娠（P0.），这与其他研究结果一致，由于双胎妊娠子宫膨胀过度，易导致胎盘缺血缺氧，引起血管内皮严重受损，增加双胎妊娠出现不良结局的风险。
3.1子痫前期单胎妊娠不良结局的高危因素：已有研究显示，高龄、种族、肥胖、受教育程度、IVF、合并GDM等均为子痫前期单胎妊娠发生不良结局的高危因素。本研究验证了上述部分结论，多因素Logistic回归分析显示，高危因素包括发病孕周34周或34~37周、高龄（35岁）、25kg/m2≤孕前BMI30kg/m2、孕期未产检、IVF、合并症（GDM、ICP、肾脏疾病）。其中，高龄（35岁）单因素分析虽无统计学意义（P0.1）,但相关研究显示高龄与子痫前期发病密切相关，并且在临床实践中发现随着高龄产妇数量增加，不良结局发生的比例也随之增加，最终纳入多因素分析，结果显示高龄（35岁0具有统计学意义[a1]。不良结局组中，分娩孕周32周或32~37周所占比例显著高于无不良结局组，并且其胎儿的预后更差，出现死胎、极低及低出生体重儿、新生儿窒息的风险大。
随着社会与经济的发展，高龄妊娠（35岁）的人数呈逐年上升趋势，国外的文献报道，在子痫前期中高龄孕妇（35岁）发生不良结局的风险明显高于对照组（35岁），在子痫前期中高龄孕妇的血管内皮功能损伤更严重，同时由于精神过度紧张，可能影响血流动力学及激素的正常释放。孕前BMI值子痫前期发病密切相关，研究显示低BMI孕妇子痫前期的发病率明显低于正常或高BMI值孕妇，肥胖引起的子痫前期发病机制尚不明确，可能与高胰岛素血症、高脂血症、代谢综合征或炎性介质的释放相关，这些因素均会影响血管内皮细胞的功能最终导致发病。本研究显示，25kg/m2≤BMI30kg/m2的子痫前期孕妇更易出现不良结局，这可能与孕妇血管受损严重程度相关。而对于BMI≥30kg/m2的孕妇在多因素研究中差异无统计学意义，可能是因为我国人群与欧美国家相比，肥胖孕妇的比例不高，造成该部分研究样本量较少，尚需进一步的研究。文献报道IVF是子痫前期发病的高危因素，这主要与胚胎植入异常及滋养细胞浸润不足所导致的胎盘功能异常相关，与自然妊娠相比IVF-ET孕妇胎盘中促进血管生成的胎盘生成因子减少，而抑制血管生成的可溶性血管内皮生长因子受体增多。本研究也显示IVF为子痫前期孕妇发生不良结局的高危因素。子痫前期发病越早，其病情越危重，发生多器官功能损伤的风险增加，本研究也显示当发病孕周37周时，发生不良结局的风险增加，尤其是当发病孕周34周时。
子痫前期会造成各个器官功能不同程度的损伤，若有合并症，则可能加重器官功能损害，导致不良妊娠结局的发生。国内文献报道，子痫前期合并ICP的发生率为8.77%～20.1%，ICP疾病本身会造成肝功能受损，同时重度子痫前期也常会引起肝脏功能受损，两者相互影响，形成恶性循环，常导致肝功能严重损伤，甚至肝功能衰竭，危及患者生命。随着GDM患者增加，子痫前期患者中合并GDM的比例也增大，因胰岛素抵抗加重内皮细胞的损害，对母儿造成严重的不良影响，同时增加患者远期并发心血管疾病的风险。子痫前期主要病理改变为全身小血管痉挛，常常累及肾小球，并发肾脏系统疾病，甚至有学者指出子痫前期是妊娠期最常见的肾小球疾病之一。若子痫前期患者妊娠前已合并肾脏疾病，妊娠期间肾脏的负荷增加，易并发妊娠严重不良结局，包括急性肾损伤，甚至肾功能衰竭，需要透析治疗等。
3.2子痫前期双胎妊娠不良结局的高危因素：对于双胎妊娠，近几年由于辅助生殖技术的发展，双胎妊娠逐渐增多，但患者的围生期保健意识强，注重围生期体重控制、孕期补钙等、依从性更好，本研究Logistic回归分析显示，在双胎妊娠中发病孕周34周、IVF及合并ICP为发生不良妊娠结局的高危因素。与单胎妊娠一致，发病孕周小、合并ICP也是其发生不良结局的高危因素。双胎妊娠中IVF比例较大，与自然妊娠相比IVF孕妇胎盘中促进血管生成的胎盘生成因子减少，而抑制血管生成的可溶性血管内皮生长因子受体确增多，这可导致胎盘功能异常，增加子痫前期的风险，同时也可能增加出现不良结局的风险。本文与现有研究结果存在差异，1项日本研究显示在双胎妊娠和单胎妊娠的危险因素不一致，不包括高龄、肥胖、IVF等。双胎围生儿中，不良结局组发生死胎、分娩孕周32周或32~37周、出生体重0g的风险显著高于无不良结局组。出生体重2g在双胎中无差异，而单胎有差异，这可能与双胎新生儿低出生体重儿发生率高于单胎妊娠相关。Apgar评分反映婴儿出生时情况，子痫前期可能增加围生儿窒息的风险，但由于双胎围产儿中窒息率也较高，所以可能导致双胎这两组的Apgar评分无差异。
重度子痫前期的预后不佳，常导致严重不良妊娠结局，我们应该加强子痫前期的早期预测及风险预警，加强孕期体重管理、进行规律产检、预防合并症的发生，以避免不良妊娠结局的发生。
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