背景在急性心肌梗死(AMI)后休克的患者中，药物支持的最佳水平尚不清楚。虽然较高的剂量可能会增加心肌耗氧量并诱发心律失常，但舒张期低血压可能会降低冠状动脉灌注并增加梗塞面积。
目的本研究旨在确定心脏骤停后AMI和休克患者的最佳平均动脉压(MAP)。
方法本研究对AMI后出现休克的心脏骤停后患者进行随机分组分析，随机分为NeuroProtect（心脏骤停后患者的神经保护性目标导向血流动力学优化；NCT）和COMACARE（二氧化碳、氧气和平均动脉压后心脏骤停和复苏；NCT)在入院后的前36小时内随机分配至MAP65mmHg或MAP80/85至mmHg目标的试验。主要终点是72小时高敏肌钙蛋白-T曲线下的面积。
结果在最初随机分组的名患者中，名患者患有AMI和休克。分配到更高MAP目标的患者(n=58)接受更高剂量的去甲肾上腺素(P=0.)和多巴酚丁胺(P=0.01)并达到更高的MAP（86±9mmHgvs.72±10mmHg，P0.）.尽管入院时的血流动力学和血管造影结果都非常平衡且血运重建同样有效，但分配到较高MAP目标的患者的72小时高敏肌钙蛋白-T曲线下面积较低。额外的药物支持不会增加新的心脏骤停(P=0.88)或心房颤动(P=0.94)的风险。两组在天时具有良好神经系统结果的存活率没有差异（64%对53%，优势比：1.55；95%置信区间：0.74至3.22）。
结论在AMI心脏骤停后出现休克的患者中，将MAP目标值控制在80-mmHg之间并额外使用正性肌力药和血管加压药与较小的心肌损伤相关。
前言
急性心肌梗死(AMI)后休克患者的死亡率估计约为50%，并在过去几十年保持不变。只有犯罪动脉的紧急血管重建已被证明会影响长期预后。在缺乏大型随机对照试验的情况下，目前，美国心脏病学会推荐使用正性肌力药物和血管升压药来维持全身灌注和保护末端器官功能的AMI患者表现为低平均动脉压(MAPs)和严重的收缩功能障碍(ClassIIb)。然而，指南并没有对这些患者的具体血流动力学目标提出建议。在临床实践中，许多医生试图尽量减少使用肌力药物和血管加压药，以减少心肌耗氧量、心肌梗死面积和危及生命的室性心律失常的风险。然而，由于收缩药和血管升压药使用不足，舒张压降低可能会减少冠状动脉灌注，增加梗死面积。平衡冠状动脉灌注、后负荷、心肌耗氧量和致心律失常风险的药物支持的最佳水平仍不清楚。
心脏骤停患者的神经保护(神经保护目标导向血流动力学优化)NCT)和COMACARE(心脏骤停和复苏后二氧化碳、氧气和平均动脉压；NCT)研究先前随机化心脏骤停(心跳骤停)患者到常规MAP目标(65mmHg)和更高MAP(80-mmHg)，以研究在重症医学科(ICU)的前36小时内增加脑灌注是否可以减少缺氧脑损伤并改善功能预后。两项试验的主要结果在神经系统结果上是中性的。这两项试验的事后汇总分析的目的是研究针对低MAP与高MAP是否会影响急性心肌梗死后心跳骤停的患者亚组的心肌损伤和心律失常风险。
试验设计
NeuroProtect和COMACARE都是前瞻性、多中心、随机、平行组、开放标签、评估者盲法、监测和研究者驱动的临床试验，在较低和较高MAP目标之间随机分配心跳骤停后患者。此外，根据设计，COMACARE患者被随机分为低正常或高正常动脉二氧化碳水平，以及正常氧或中度增高氧分压。原始试验的方案先前已发表。本汇总分析的方案和修订已获得当地伦理委员会的批准，并征得患者家属同意。
患者
在这两项试验中，自发性循环(ROSC)持续恢复后，从院外心跳骤停中复苏的成人患者（18岁）因推测的心脏原因在入院时失去知觉。神经保护还包括不可电击节律的患者，而与ROSC的时间无关，而COMACARE仅包括可电击节律的患者，并且从恶化到ROSC的时间在10到45分钟之间。补充表中提供了两项试验的纳入和排除标准的概述.在目前的汇总事后分析中，我们仅包括AMI后休克的患者。我们将AMI定义为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或非STEMI，并且在入院后2小时。所有AMI诊断均在随机化前确定。我们将休克定义为在36小时干预期间的任何时间点需要血管加压药维持指定的MAP目标。
综合治疗
所有患者均接受基于现行指南的标准心跳骤停后治疗，包括机械通气、镇静、33℃或36℃24小时的目标温度管理（TTM）和标准化的多模式神经预后。进行神经预后和结果评估的神经学家对治疗分配不知情。血液动力学干预。36小时的干预期从入住ICU开始。在随机分配到较低MAP目标的患者中，我们没有通过镇静和止痛药以外的任何方式降低血压。在COMACARE中，研究人员根据需要使用去甲肾上腺素输注和液体推注来达到指定的MAP目标。在确认或怀疑心输出量低的情况下，允许使用正性肌力药。在NeuroProtect中，对所有患者和较高MAP组的心输出量进行监测，研究人员根据预先定义的方案使用液体、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素的组合将混合静脉血氧饱和度设为65%至75%（图1）。
数据收集和研究终点
患者数据匿名输入到公共数据库中。至少每小时记录一次血液动力学数据。主要终点是通过72小时高敏心肌肌钙蛋白T(hs-cTnT)曲线下面积评估的心肌损伤。hs-TnT的血样是在入院时和之后24、48和72小时在两项试验中获得的，在NeuroProtect试验中在5小时时进行额外的肌钙蛋白测量。此外，根据治疗临床医生的说法，在前72小时内的其他时间点测量hs-cTnT。hs-cTnT浓度的测定使用COBASe系列和电化学发光免疫测定试剂盒进行。次要终点包括新发房颤、再次心跳骤停、全因死亡率和天的脑功能分类(CPC)评分。CPC量表范围从1到5，1代表良好的大脑表现或轻微残疾，2代表中度残疾，3代表严重残疾，4代表昏迷或植物人状态，5代表脑死亡。死因被归类为神经系统、心脏或其他原因。所有NeuroProtect患者第一个24小时内都接受了经胸超声心动图检查。
统计分析
数据表示为平均SD或中位数（四分位距[IQR]）。连续变量通过非配对学生t检验、Mann-WhitneyU检验或方差分析进行比较，分类变量与适当的Fisher精确或卡方检验进行比较。使用包括研究(NeuroProtect/COMACARE)作为分层因素的VanElteren检验比较两组之间72小时hs-cTnT曲线下的面积。使用Hodgesehman估计器获得处理差异。72小时前死亡患者的缺失数据根据最坏情况进行估算（即，缺失值被相应治疗组中最高的hs-cTnT取代）（补充表2）。存活超过72小时的患者的缺失数据通过对每位患者Tmax后记录的对数转换cTnT值的回归分析进行推算。在缺少T0测量值的情况下，我们将该值与研究中在T0时观察到的中值进行估算。根据研究（NeuroProtect与COMACARE）、心跳骤停前高血压、心跳骤停前β受体阻滞剂的使用、STEMI与非STEMI、罪犯动脉、冠状动脉疾病的程度、血运重建的完整性、经皮前冠状动脉干预(PCI)心肌梗死溶栓(TIMI)流量和使用的TTM策略。使用广义估计方程模型分析纵向数据（MAP、舒张压、心率以及去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的剂量），用于正态分布的数据，包括时间（作为分类变量）、治疗、研究及其相关因素。相互作用。该模型包括可交换的工作相关矩阵，以说明患者内部的相关性。两个治疗组之间随时间变化的曲线差异通过相互作用进行评估。关于次要终点的分析是探索性的。SPSS24版（IBM，Armonk，纽约）、SAS9.4版（SASInstitute，心跳骤停ry，北卡罗来纳州）和SAS/STAT14.2版用于统计分析。所有测试都是双面的，并以5%的显著性水平进行评估。由于研究的探索性，未对显著性水平进行调整以说明多重检验。
患者
两项试验中共有名患者被随机分组COMACARE中名，NeuroProtect中名）。在排除没有AMI的患者(n=93)、未接受立即血管造影的患者(n=17)、近亲拒绝知情同意的患者(n=4)和随机错误后，全面分析本研究的一组包括名AMI患者。其中，58名患者被随机分配至MAP80至mmHg组，62名患者被随机分配至MAP65mmHg组（图1）。一名在随机分组后立即在导管室死亡的患者在开始血流动力学治疗之前被排除在hs-cTnT分析之外，因为他没有接受指定的治疗。所有名患者都需要血管加压药支持并符合我们对休克的休克定义。分配到MAP65mmHg和MAP80-mmHg组的患者具有可比的随机化前特征（表1）。
血管造影数据
大多数患者在入院时出现STEMI（表2）。所有患者都接受了立即血管造影术，试图对罪犯动脉进行PCI。在梗死面积的其他决定因素方面，两组之间没有显著差异。血液动力学。随机分配至MAP80至mmHg目标的患者接受了显著更高剂量的去甲肾上腺素（P=0.）（图2）。接受多巴酚丁胺治疗的患者人数在各组之间没有差异（58人中的14人[24%]与62人中的11人[18%]，P=0.39），但随机分配至MAP80的患者的多巴酚丁胺剂量显著更高至mmHg组（4.5mg/kg.min与3.7mg/kg.min，P=0.01）。6名患者接受机械心脏支持治疗（MAP80至mmHg组中3次主动脉内球囊泵[IABP]加1次静脉-动脉体外膜肺氧合[vaECMO]，MAP65mmHg组中1次IABP加1次vaECMO））。尽管心率没有差异(P=0.25)，但随机分配到较高MAP目标的患者的MAP(P0.)和舒张压(P0.)显著更高。心肌损伤。较低MAP组的72小时hs-cTnT曲线下面积更大（中位数：1.14mg.72h/l[IQR：0.35至2.31mg.72h/l]vs.中位数：1.56mg.72h/l[IQR：0.61至4.72mg.72h/l]；P=0.04)（图3，表3）。结果在NeuroProtect和COMACARE试验中都高度一致。根据亚组分析，总体治疗效果主要取决于在左前降支(LAD)或左冠状动脉主干出现（亚）闭塞（TIMI血流等级0至1）的STEMI患者中获得的结果（图4）。在NeuroProtect试验中，分配到高MAP组的患者的平均左心室射血分数(LVEF)较高（42%[n=25of28]vs.35%[n=31of31]；P=0.03）。
致心律失常风险
较高MAP组中额外的正性肌力药和血管加压药支持与新的心跳骤停风险增加无关（58例中的8例[14%]vs61例中的9例[15%]；优势比[OR]：0.92；95%置信度）[CI]：0.33至2.58；P=0.88）或新发房颤（58次中的4次[7%]vs.61次中的4次[7%]；OR：1.05；95%CI：0.25至4.43；P=0.94)在36小时的干预期间。结果。我们对所有患者进行了完整的随访。在天时，具有良好神经系统结果(CPC1-2)的患者数量（58名中的37名[64%]vs.62名中的33名[53%]；OR：1.55；95%CI：0.74至3.22；P=0.24)和全因死亡率（58人中的21人[36%]vs.62人中的25人[40%]；OR：0.84；95%CI：0.40至1.75；P=0.63）在两组之间没有差异。死亡的主要原因是缺氧后脑病伴脑死亡或因神经功能无效而退出ICU支持(n=32,70%)。
讨论
与传统的血流动力学目标（MAP65mmHg）相比，在AMI心跳骤停后休克患者入住ICU的前36小时内，使用额外的正性肌力药和血管加压药将MAP控制在80-mmHg之间是与显著减少心肌损伤有关。这一发现在该汇总分析中包括的两项试验中都是一致的，主要是由LAD或左主干冠状动脉（亚）闭塞的STEMI患者获得的结果驱动的。心肌损伤。符合SHOCK（急性心肌梗塞的早期血运重建）复杂的心跳骤停）、IABP-SHOCKII（心跳骤停心肌梗死的主动脉内球囊支持）和CULPRIT-SHOCK（心跳骤停中的仅罪犯病变PCI与多支血管PCI）试验，我们的研究人群是典型的大型AMI队列，其中大多数患者患有LAD（60%患者的罪魁祸首）的急性冠状动脉闭塞（50%患者的PrePCITIMI血流等级0），27%的患者存在另一种慢性完全闭塞，两组在心肌损伤的其他已知重要决定因素方面都很好地平衡，包括延迟血运重建、罪犯动脉的分布、非罪犯血管的数量以及血运重建前后的TIMI血流。虽然分配到MAP65mmHg组的患者在24小时时的峰值hs-cTnT浓度（中位数约为1.86mg/l）与CULPRIT-SHOCK试验一致，但72小时hs-cTnT曲线下的面积为在随机分配到较高MAP目标的患者组中面积小37%。在患有AMI的患者中，坏死梗塞核心部分被弥漫性水肿边界包围，平均占总风险区域的一半。尽管尚不完全了解如何挽救边界区域，但立即恢复细胞氧平衡至关重要。额外使用正性肌力药和血管加压药理论上会增加后负荷、收缩力、心率和额外做功，从而不利地增加心肌耗氧量。虽然我们没有测量冠状动脉灌注和心脏代谢物，但可以假设心肌损伤的减少是增加氧气输送的净结果，抵消了增加的氧气消耗。在正常生理情况下，心肌血流量通过适应冠状动脉紧张度（称为自动调节）在很宽的主动脉压（60-mmHg）范围内保持恒定。在AMI后的再灌注期间，微血管阻力通过腔内堵塞、痉挛和由间质水肿和心肌内出血引起的外部压迫导致冠状动脉自动调节右移。因此，增加舒张压可能为冠状动脉灌注提供更大的驱动压力，并可能支配潜在微血管。最近的心脏磁共振成像(MRI)研究表明，在AMI后前3天内，罪犯动脉中的急性心肌血流量是最终梗死面积的独立预测因子。此外，在SHOCK试验中，罪犯动脉血流恢复正常的患者死亡率较低。在微循环水平上，改善静水压和流量可能具有额外的有益效果。边界区的肌细胞和内皮细胞因细胞内渗透超负荷而水肿，具有较高静水压的毛细血管可以更好地抵抗肿胀的肌细胞的外部压迫。最后，改善微循环流动可以促进微血栓的更快清除，并促进促进愈合反应的炎症细胞的流入。即使是曾经被认为“死亡”的梗塞心肌，也是动态变化的组织，是经历了广泛的重塑过程，最终形成了疤痕核心，周围环绕着新血管生成。综上所述，这些微循环变化可能改善梗死核心区的循环，并导致血管重建，通过增强新血管生成更好地保护梗死边缘区。
ARRHYTHMOGENIC风险
对于AMI患者，血管重建术后，临床医生往往尽量减少使用可能引起心律失常的b1-刺激剂。然而，在本研究中，分配到高MAP组的患者额外使用肌力药物和血管升压药并没有增加在36小时介入期要求心肺复苏的心跳骤停复发的总体风险。我们的结果(再次发作的风险14%)与TTM试验(再次发作的风险10%)是一致的，考虑到少于一半的TTM患者有STEMI，因此从本质上来说引起心律失常的风险更小。通过促进冠状动脉灌注早期恢复细胞氧平衡似乎可以抵消b1刺激性肌力药物潜在的致心律失常作用。在SOAP(急病患者脓毒症的发生)试验中，心源性休克亚组患者中与多巴胺使用相关的死亡率增加主要是由接受最高剂量多巴胺的患者的致命心律失常引起的。虽然我们的研究人群是一个同质队列，包括完全血运重建的AMI后休克患者，但SOAP试验中只有57%的心源性休克患者与AMI相关，并不是所有患者都得到了适当的血运重建。在我们的试验患者中，90%达到了PCI术后TIMI3级血流。在开始治疗前血管重建术不太广泛或不太成功的患者中，额外的血管升压剂和/或肌力药物支持的安全性有待研究。
死亡率
与COMACARE和NeuroProtect两项主要试验的结果一致，在AMI后休克的亚组中，随机分配到高或低MAP靶点的患者天死亡率没有差异。由于70%的患者的死亡原因是缺氧后脑病，因此在这个相对较小的患者样本中，有效减少心肌损伤的干预措施不太可能影响死亡率。由于梗死面积每增加5%，死亡或发生心力衰竭的几率就增加20%，因此在任何情况下，即使是神经预后不确定的患者，减小心肌梗死面积都具有至关重要的临床意义。成功的血运重建后立即积极的目标导向的血流动力学复苏可以防止心源性休克的死亡率，其中舒张血压低可导致冠状动脉灌注不足，进一步降低心输出量和血压，最终导致重要器官灌注不足还有多器官衰竭。不幸的是，目前的研究不足以评估这一假设。
机械性心脏功能支持
只有6名患者(5%)需要IABP或vaECMO的救助机械支持。基于动物模型，通过ImPellaCP支持再灌注前左心室卸载可能是比正性肌力药更有效、更安全的方法，可以增加冠状动脉灌注，同时减少心肌耗氧量，从而减少心肌梗死面积。尽管在对稳定的前壁AMI患者进行的人体试点试验中，据报道这种再灌注前卸载的概念是可行和安全的，但使用机械心脏支持装置（如vaECMO和ImPella）的冠状动脉灌注和梗死面积的人类数据有限。尽管CRISP-AMI（反搏减少梗死面积Pre-PCI急性心肌梗死）研究（研究常规IABP对稳定型前壁AMI的益处）基本上是阴性的，但一项子研究显示持续缺血和自动调节紊乱的患者的死亡率益处进一步支持PCI后增加冠状动脉灌注可能限制梗死面积的概念。IABPSHOCKII研究（在AMI后休克中比较IABP与正性肌力药/血管加压药）和IMPRESS研究（比较ImPellaCP与IABP治疗心源性休克）均未显示任何死亡率获益，而且两项试验均未报告任何有关心肌梗死面积的数据。
研究的局限性
首先，由于这是对2项随机试验的综合事后分析，因此患者并未严格随机化。尽管两组之间的基线特征平衡良好，并且两个试验的结果都高度一致，但不能完全排除未知混杂因素（如缺血预处理、微侧支、壁应力等潜在差异）产生偏倚的可能性。
其次，我们使用hs-cTnT来评估心肌损伤，尽管MRI是当前的金标准，心脏MRI未包括在COMACARE或NeuroProtect试验的方案中，因为它对许多AMI后第3天至第5天的休克患者不可行或不安全。此外，梗塞面积最大的患者可能已经死亡MRI前的难治性休克。在先前的研究中，72小时cTnT曲线下面积与MRI和正电子发射断层扫描的梗死面积密切相关，并独立预测AMI后前30天内的长期LVEF和主要不良心脏事件。虽然是绝对梗塞面积的准确测量，但生物标志物不允许估计相对于风险区域的心肌挽救。
第三，我们必须调整AMI的通用定义，因为患者必须无意识才能纳入（排除AMI胸痛标准）并且几乎所有心跳骤停后患者都有ROSC后心电图异常和肌钙蛋白水平升高。同样，先前的休克定义包括终末器官灌注不足的标准，例如精神状态改变、皮肤冰冷、乳酸水平升高和尿量减少，这些标准不适用于因低温引起的冷利尿和乳酸水平持续升高的心跳骤停后镇静患者入院时。我们对休克（需要血管加压药以达到指定的MAP目标）和AMI的定义与之前对心跳骤停后患者的研究一致，并在这种情况下提供了最可靠的数据。
第四，第四，我们没有进行长期超声心动图或MRI随访。尚不清楚在前24小时内用超声心动图评估的LVEF的急性改善是否表明治疗效果更快速有效地挽救了边界区，或者只是正性肌力刺激的短暂结果。
第五，第五，这两项试验主要使用去甲肾上腺素来提高介入组的MAP，我们的结果不能延伸到其他类型的血管加压药，如多巴胺。最后，我们的绝大多数患者（87%）在33℃下接受了TTM治疗。关于全身或冠状动脉内低温对心肌梗死面积的潜在益处存在争议。尽管我们研究中的治疗效果不受所应用的TTM策略的影响，但低温可能阻止了正性肌力刺激引起的更明显且可能不利的心率增加。此外，与其他心源性休克试验相比，多支血管病变患者较少，PCI前TIMI血流3级患者较多，这反映了我们复苏队列中的生存选择。
因此，心跳骤停后队列的血流动力学特征、血管造影结果和预后可能与未接受TTM的AMI后休克未复苏患者不同，应谨慎将我们的结果推广到这些患者。
未来的介入试验有必要确定最佳血管活性药物治疗方案，以及在正常体温下AMI后复苏和未复苏的休克患者临床结果可能产生的影响。同时，我们的数据被认为是假设产生的。
JAmCollCardiol.Aug18;76(7):-.doi:10./j.jacc..06..
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