医院龚小慧，
为你讲解《新生儿休克诊治进展》。
新生儿休克，是导致新生儿死亡的重要原因之一，更是新生儿常见急症。在各种类型的休克中，新生儿感染性休克占有举足轻重的地位。
6月15日，医院龚小慧主任在红房子论坛暨复医院国际妇产科高峰论坛-产房内危重新生儿急救学习班上，与大家分享《新生儿休克诊治进展》主题演讲。以下内容根据龚小慧主任现场演讲整理。
龚小慧主任
新生儿感染性一般由急性微循环紊乱引起，发病早期临床症状不明显，如果早期没有及时发现并积极治疗，病情进展快，患儿多出现多脏器功能障碍，是临床上常见的病死原因之一。
先说说新生儿感染性休克的早期发现与治疗及时识别感染性休克是新生儿感染性休克诊疗过程中的重要一环。
新生儿感染性休克一般有六大表现：
（1）意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；
（2）皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；
（3）心率脉搏改变：外周动脉波动细弱，心率、脉搏增快；
（4）毛细血管再充盈时间延长：一般≥3s（成人看甲床，儿童看上肢）；
（5）尿少：尿量1ml/kg/h少尿，尿量0.5ml/kg/h无尿；
（6）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。血气重点看PH值，如果没有循环功能的障碍，一般不会产生那么多的酸性代谢产物。
早期识别感染性休克后，应及时进行对症处理及抗感染治疗。
在这一过程中，首先应及时识别危重患儿的感染性休克并进行复苏；充分的支持治疗，包括保持氧合、血糖、血气水平的平稳；判断属医院获得性感染，并立刻启动经验性抗感染治疗；根据微生物检测结果，进行针对性抗感染；针对原发病进行治疗。
而在感染性休克液体复苏时存在一些难点，常常包括是否需要继续扩容？选择何种血管活性药物？此时就需要血流动力学监测。
在论坛现场，龚主任结合具体案例，为我们介绍了儿科常见的循环障碍血流动力学类型：
对于低心排量、高血管阻力型，一般选用容量复苏+扩血管活性药物；
对于高心排量、低血管阻力型，一般选用容量复苏+缩血管药物；
对于低心排量、低血管阻力型，这类临床相对少，主要是心功能下降的病人，一般选用容量复苏+正性肌力药物+升压药；极少的病人会出现正常心排、正常外周血管阻力。
美国是这样处理新生儿休克的！所有新生儿医生都该看看美国危重病协会年出台了新生儿休克的处理流程，值得新生儿医生认真学习阅读。
其中有几点十分重要：
早期气管插管保持气道通畅，初期复苏一般选用等张晶体，每一次的液体复苏必须再评估，新生儿每小时可以灌注40ml/kg，静脉输注前列腺素直至排除动脉导管依赖。
对于液体难治性休克，需要加用一线血管活性药（多巴胺）。
对于液体难治性、多巴胺抵抗性休克，需要加用肾上腺素。
对于儿茶酚胺抵抗性休克，需要进行密切血流动力学检测。
对于难治性休克，需要排除和纠正心包积液、气胸和肾上腺素功能减退。最终如果都无效，就需要借助ECMO。
传统血流动力学评估、有创血流动力学检测，都存在缺陷！评估血流动力学常用传统指标一般是血压、呼吸、意识、尿量，但存在明显缺点，包括影响因素多，灵敏度、精确性不够，组织器官持续缺氧时，这些指标也可能正常。根据这些传统的有限数据，我们只能猜测患者发生了什么，从不完整的数据中得到结论，其实很困难。
而有创血流动力学检测，包括PICCO等等，需要中心静脉管等置管操作，对于新生儿操作难度大，创伤大、并发症多，很难在短期内完成和实现。
多普勒超声心输出量监测仪，了解一下！龚主任强调，无创监测十分重要。传统的超声心动图检查对患儿血流动力学无法进行快速连续监测，在临床上难以实时动态了解感染性休克患儿血流动力学的动态变化，而使用超声心排出量监测仪(USCOM)可以弥补这一不足。
USCOM作为一种新型的无创血流动力学监测方法，具有无创、安全、操作简便等特点，可连续动态监测MJ。目前国内应用USCOM监测新生儿感染性休克血流动力学报道尚不多。
USCOM通过跨心脏瓣膜的血流，通过胸骨上窝/肋间隙，无创、安全、实时、连续检测，操作简便易掌握，适合人群较广。可以实时监测患儿的血流动力学数据，并根据INO判断心肌收缩能力，通过FTc（校正流动时间）判断是否存在容量不足的情况，并据此考虑是否需要扩容。
龚主任为我们分享了一例临床中应用USCOM早期发现休克征象并予以处理的案例。在此病例的疾病进展过程中，根据USCOM的实时数据，能够及时调整患者的治疗方案。
USCOM应用虽然具有很多便携性，不需要依赖于心超，但也存在一定的局限性。
一方面，监测数据因每个患者自身基础值不同而异；
另一方面，存在青紫型先心、瓣膜病变、症状性PDA时监测数据不准确；
同时，在临床治疗过程中需要动态观察各项指标的变化。
最后，请牢记这三点！（1）新生儿感染性休克需要早期识别和处理；
（2）无创血流动力学检测对于新生儿休克液体复苏、血管活性药物的应用具有参考价值；
（3）目前新生儿、特别是早产儿的血流动力学参数尚无统一的参考值，有待进一步研究。
专家简介龚小慧主任
年毕业于复旦大学医学院，获得儿科学博士学位。在医院新生儿重症病房及儿科重症病房从事临床工作多年具备扎实的儿科临床功底，擅长处理复杂危重症。现任新生儿科副主任、主任医师、硕士生导师、上海市医学会围产分会委员。
在危重患儿呼吸支持治疗、重症感染防控、小婴儿发育评估等方面具备丰富临床经验。近年来在危重新生儿生命支持方面多有研究，如持续床旁血液净化治疗在新生儿危重症救治中的应用等。
本文首发：医学界儿科频道
演讲专家：医院龚小慧主任
本文作者：红房子论坛"医学界妇产科频道"报道组-亦伊
本文图片：来自讲者PPT
责任编辑：李小荣
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