心脏病病人由于病变种类和性质不同，引起病理生理和血液动力学改变也各异，因此麻醉医师应依据病史、体检和有关各项检查结果有充分认识，对心肺功能作出正确的判断和评估。
一、先天性心脏病
先天性心脏病非心脏手术的麻醉处理需了解心肺功能受损而有较大危险性的临界指标，并对先天性心脏病病人的心肺功能进行评估。心肺受损有较大危险性的临界指标包括：1.慢性缺氧（SaO%）；2.肺循环/体循环血流比2.0；3.左或右室流出道压力差50mmHg；4.重度肺动脉高压；5.红细胞增多，Hct60%。
通常先天性心脏病临床症状较轻和心功能良好的病人，手术能顺利进行，但应重视：1.肺动脉高压；2.严重的主动脉瓣或瓣下狭窄及未根治的法乐四联征；3.注意近期有无充血性心力衰竭、心律失常、晕厥和运动量减少等。
先天性心脏病病人若已经进行过手术纠治，术后心功能良好，则与常人无异，若未作纠治而需行非心脏手术，则可根据肺血流特点将先天性心脏病简单地分为：①肺血流增多性疾病：房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等。肺血流增多通常由于存在左向右分流引起，为了维持正常的体循环血流，需增加心排血量，导致心室容量负荷增加和心脏储备下降。肺血流增加引起肺血管增粗以及扩大的左心房可压迫大小气道和左总支气管。肺血流增加后期可因肺血管的渐进性病变导致肺动脉高压；②肺血流减少性疾病，导致氧合不足：如法乐四联症、肺动脉瓣闭锁、三尖瓣闭锁、艾伯斯坦畸形等。这些病人由于心内右向左分流或完全性动静脉血混合（大动脉转位）都存在紫绀；③流出道阻塞性疾病：如主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、向心性间隔肥厚等。心脏作功增加、心室肥厚和缺血、心肌氧供／氧需不稳定，麻醉和手术期间容易发生心律失常。一般而言，紫绀型比非紫绀型麻醉和手术危险性大。左向右分流的动脉导管、室间隔或房间隔缺损、心功能良好、无严重肺动脉高压，麻醉处理和正常人类似。麻醉期间外周血管阻力适当降低（如硬膜外阻滞或较深全麻），血压适度下降反可缓和左向右分流，改善肺淤血。右向左分流的法乐四联症等增加肺血管阻力，增加右向左分流，加重紫绀，因此气管内全麻时，气道压力不宜持续过高。外周阻力降低，血压下降同样增加右向左分流，因此在选用椎管内麻醉时要特别注意预防血压下降。全麻可选用氯胺酮。遇有血压过度下降可选用去氧肾上腺素（苯肾上腺素）0.1～0.2mg或甲氧胺2～3mg静注。增加吸入氧浓度一般并不能明显改善紫绀。由于右向左分流，肺血流量减少，理论上吸入麻醉药作用缓慢，而静脉麻醉药效应可变得强而迅速，但临床上并未发现有明显的改变。阻塞性先天性心脏病应注意左室流出道梗阻病人，麻醉期间应保持冠脉灌注压和心脏的正性肌力状态，在主、肺动脉狭窄，心脏射血能力（每搏量）主要依靠心室充盈和变力状态，过分的心脏抑制、低血容量和缺乏合适的心房收缩时间都应避免，应维持心肌氧供和氧需平衡，维持外周血管阻力以保持足够的冠脉灌注压，较浅的静脉复合麻醉将有益于此类病人。
二、瓣膜性心脏病
这是常见的后天性心脏病，麻醉和手术危险性取决于充血性心力衰竭、肺动脉高压、瓣膜病变性质和程度以及有无心律失常和风湿活动存在。二尖瓣狭窄阻碍血流从左房进入左室，左室充盈不足，左房压升高引起肺静脉和肺动脉压升高，可导致肺水肿和右心负荷增加而衰竭。严重二尖瓣狭窄病人心功能差大多伴房颤，在情绪紧张、手术刺激强烈及麻醉深度不恰当时可引起心动过速、外周血管收缩和静脉回流增加，极易发生肺水肿，对这类病人在未作二尖瓣扩张术或瓣膜置换术前不宜施行一般择期手术。瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉时应注意病人术前用利尿药情况，由于血容量不足，麻醉诱导会发生严重的低血压。房颤病人，术前洋地黄用量不足，麻醉前心室率过速可加用地高辛0.～0.25mg或去乙酰毛花苷0.2mg静注。血压正常可试用普萘洛尔0.25～0.5mg，美托洛尔6.25～12.5mg或维拉帕米2.5mg控制心室率于70～80bpm。若用维拉帕米后心室率获得控制并转为窦性节律，可按需输注维拉帕米0.6～1.2ug/kg/min，维持疗效。麻醉前即刻若病人出现肺水肿先兆，常与病人过度焦虑紧张有关，伴心室率增快，外周血管收缩，除加用适量的洋地黄类药外，立即静注吗啡5～10mg、面罩加压供氧、必要时可采用硝酸甘油和上述治疗药物。待情况稍稳定立即开始全麻诱导，硫喷妥钠、氟烷会抑制心肌而加重已存在的低心排应慎重使用。术中注意调整输血补液量，预防术后肺水肿。二尖瓣关闭不全麻醉的危险性比二尖瓣狭窄为小。病人左室容量负荷过重，一般心脏作功增加有限。麻醉手术期间应该避免心率缓慢，以免返流量增加，因此宜控制心率80～90bPm，以减少返流量。主动脉瓣狭窄或关闭不全，血液动力学变化大致与二尖瓣狭窄或关闭不全类似，但往往比后者严重。主动脉瓣狭窄，麻醉期间应尽量保持窦性节律和正常血容量。但由于主动脉瓣狭窄，左心室排血障碍，左室向心性肥厚，心室顺应性降低，心室内容量稍有增加就会使充盈压明显上升，病人常存在心肌缺血、心排血量不足。麻醉和手术期间一旦发生室性心律失常往往难以救治，因此要格外慎重。瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉要点见表61-6，可作为麻醉期间拟达到的目标，联合瓣膜病变病人则根据病变性质、主次、程度综合考虑。
三、慢性缩窄性心包炎
心脏活动受限，心排血量常降低，血压偏低，脉压窄，常有呼吸困难，静脉压升高、肝肿大、胸腹水等。病情严重者应先解决缩窄之心包才能进行常规择期手术。慢性缩窄性心包炎病人麻醉的主要危险是动脉压下降，心率减慢和心肌抑制，特别是麻醉诱导期。当然如果作心包剥脱术，在解除缩窄后应注意容量负荷过大和心脏后负荷的增加，因为这会引起刚解除缩窄的心肌负荷过重而发生心功能不全和肺水肿。
四、冠状动脉粥样硬化性心脏病
是目前心脏病人进行非心脏手术最多见的病例，术前应依据心脏危险因素预示病人属高危、中危或低危，不同手术类型的危险性以及病人的体能情况和心肺功能的代偿情况判断手术的危险性和决定麻醉的取舍。目前认为常用的麻醉药与麻醉方法并不影响这类病人手术的最终结局。关键问题是如何应用、合理掌握，对临床随时可发生的问题有能力及时正确的判断与处理。冠心病病人进行非心脏手术死亡率为一般病人的2～3倍，最常见的原因是围手术期心肌梗死，其次是严重的心律失常和心力衰竭，平静时心电图正常并不能否定此病存在。冠状动脉造影证实三支血管阻塞程度达50%的病人中，平静时心电图正常者可达15%。术前曾有过心肌梗死，若无并发症（低危），一年内自然死亡率为2%；若广泛心肌梗死（高危）、射血分数35%，一年自然死亡率25%。以往认为心肌梗死后6个月内不宜进行非心脏手术，主要由于围手术期间心肌再梗死机会多，且一旦再发后死亡率高达50%。但近年来临床资料发现非心脏手术病人，即使以往或6个月内有过心肌梗死史，围手术期心脏并发症与死亡率未必显著增加，一般认为心肌梗死后有下列情况者问题较严重：①多次心肌梗死；②心衰症状与体征；③左心室舒张末压2.4kPa（18mmHg）；④心脏指数2.2L·min-1·m-2；⑤左心室射血分数40%；⑥左心室造影显示多部位心室运动障碍；⑦体能差。由于目前对急性心肌梗死已可进行紧急溶栓治疗和冠状血管成型术，因此，以往提出再梗死的危险性同样可能不再适用于无上述严重问题的大多数病人。为此，心肌梗死后普通外科择期手术可延迟至梗死后6个月；急诊手术病情危及生命当需进行，应采用全面血液动力学监测，尽量维持循环动力稳定、缓和应激反应和保持心肌氧供需平衡；恶性肿瘤估计可切除，如病人属低危一般梗死后4~6周就可考虑进行外科手术，仅在高危病人则作心导管、超声心动图或心脏核素检查后再作出决定是否需要预先作经皮冠状动脉成型术，或同时作冠状动脉主动脉旁路吻合术。临床评估围手术期是否发生心肌缺血的方法主要是根据心电图、经食管超声心动图和肺动脉楔压来进行，这些方法各有其优缺点（表61-7）。近年我院为10例近期心肌梗死病人进行肺、食道或直肠癌根治术，采用硬膜外阻滞或硬膜外加全麻，并采用全面的创伤性血液动力学监测，术后经硬膜外良好镇痛，病人均顺利地度过了手术。
多年来已观察到冠心病人进行非心脏手术，麻醉期间心肌急性缺血与增加心肌需氧相关，即增加心率、心脏容积或（和）心室收缩时心室壁张力。并认为冠状动脉狭窄后冠状血管已最大限度地扩张。麻醉病人ST段压低常伴有心率或（和）血压升高，尤其是心率增快或收缩压与心率乘积增加有关。因此，麻醉和手术期间除采用阿片类药、麻醉辅助药或用全麻药使麻醉达到适当的深度，控制血液动力学变化，减少波动避免心肌缺血意外、心肌梗死和不良结局，合理应用血管活性药物预防或治疗急性心肌缺血尤其重要（表61-8）。
冠状动脉病变病人围手术期处理应该力争达到以下目标：
1.预防交感神经系统活动增加：手术前解除焦虑，适当用阿片类药物。术中吸入麻醉药和β阻滞药能够预防应激反应和儿茶酚胺释放。若病人手术前应用β阻滞药，则术中应继续使用并维持致术后。
2.降低心率：降低心率可增加缺血心肌的氧供和氧需，β阻滞药对于减少和缓和由于心率增加产生的有害作用是最有效的方式。
3.维持冠脉灌注压：再严重冠状动脉狭窄，当舒张压降低，将引起冠脉血流降低，因此可采用输液、苯肾上腺素或降低吸入麻醉药浓度等维持灌注压。
4.降低心肌收缩性：可达到降低心肌需氧，可用β阻滞药或（和）吸入麻醉药达到目的。
5.预处理心肌，防止心肌顿抑或梗死：采用有激发ATP依赖钾通道作用的制剂，如吸入麻醉药或阿片δ1受体激动剂。
五、肥厚性阻塞性心肌病
重症病人由于左心室明显肥厚、坚硬，一旦麻醉期间丧失窦性节律会发生灾难性的意外。心脏病理变化的部位及程度决定病人的临床症状，主要表现为舒张期功能障碍和肺淤血，晚期病人引起二尖瓣返流和影响右心功能。左心室流出道阻塞常为动力性，若左心室舒张末容量降低、动脉血压下降，内源性（伤害性刺激）或外源性（洋地黄或儿茶酚胺）刺激作用引起左心室收缩性增加均可加重左心室流出道的阻塞。因此麻醉期间必须维持心室充盈压高于正常范围，并避免用正性肌力药。可采用对外周阻力影响较小的吸入全麻药加深麻醉，分次小量应用β受体阻滞药或（和）去氧肾上腺素增加动脉血压达到预防和治疗左心室流出道阻塞。由于蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉会引起血管扩张，血压下降一般不宜采用。
六、心脏传导阻滞
不论何种原因引起完全性房室传导阻滞伴有心动过缓症状，严重窦性心动过缓、充血性心衰，心律失常需药物治疗，而此类药物又会抑制心脏基本节律，当停搏期3.0s或基本节律40bpm是安装心脏起搏器指征。此外，房室结机能不全，心动过缓已引起临床症状，急性心肌梗死后持续进行性Ⅱ度房室传导阻滞或完全性传导阻滞、以及Ⅱ度房室传导阻滞伴有临床症状和有症状的双束支传导阻滞等亦应考虑术前安装起搏器，以保证术中安全。一般认为单纯双束支传导阻滞，病人无任何症状，麻醉期间很少会发展到完全性传导阻滞。曾有作者综合了8篇报道共计例慢性双束支传导阻滞病人，仅一例在围术期发展成完全性房室传导阻滞，出现于气管插管时，且亦为暂时性。因此，术前对这类病人一般不必装临时起搏器，麻醉选择与处理并无困难。
七、预激和预激综合征
预激是一种房室传导异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征（pre-excitationsyndrome）或WPW(wolf-Parkinson-White)综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。预激综合征患者大多无器质性心脏病，也可见于某些先天性或后天性心脏病。预激诊断主要靠心电图，其心电图特征有：①PR间期缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒；②QRS时限延长达0.11秒以上；③QRS波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，及所谓的预激波或δ波；④继发性ST-T波改变。不同旁路的预激综合征患者心电图可仅表现为部分上述特征。
治疗：预激本身不需特殊治疗，并发室上性阵发性心动过速时，治疗同一般室上性阵发性心动过速。可以采用：①刺激迷走神经，手术前一般不用阿托品；②异搏定、普萘洛尔、普鲁卡因酰胺或胺碘酮缓慢静注；③可用普萘洛尔或其它β阻滞药长期口服预防室上性阵发性心动过速发作；④药物不能控制，心脏电生理检查确定旁路不应期短或房颤发作时心室率达次/分左右者，可用电、射频、激光或冷冻法消融，或手术切断旁路。
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