作者：何勇，刘光强，李中杰，陈冲，谢学弟，黄创业
单位：医院心外科
摘要目的
采分析风湿性心脏病患者术前情况对换瓣术后发生慢性心功能不全的预测因子。
方法
选取年7月至年1月在医院确诊为风湿性心脏病并接受瓣膜置换术的例患者作为研究对象进行回顾性研究，根据术后6个月以后的患者的心功能状态，将诊断为慢性心功能不全的41例患者纳入心力衰竭组，而其他例无慢性心功能不全的患者纳入对照组。收集两组患者的术前临床特征，进行单因素和多因素分析。
结果
两组患者术前临床特征比较，病程、并发冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）、心胸比、纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能分级、左心房血栓、肺动脉高压和左心房内径，差异有统计学意义（P0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，病程≥10年、并发冠心病、LVEF≤50%、NYHA心功能III~IV级、肺动脉高压和左心房内径≥60mm是风湿性心脏病患者换瓣术后发生慢性心功能不全的独立危险因素（P0.05）。
结论
风湿性心脏病患者换瓣术后发生慢性心功能不全的影响因素较多，术前的预测因素包括病程、并发冠心病、LVEF、NYHA心功能分级、肺动脉高压和左心房内径。
瓣膜置换术是风湿性心脏病的主要治疗手段之一，但术后患者容易出现慢性心功能不全，严重影响患者的生活质量和远期生存率[1]。既往的研究主要注重术中相关因素对瓣膜置换术后慢性心功能不全发生的影响，如术中心脏停搏液、瓣膜结构保留情况等，而对术前预测因素的研究仍是空白[2-3]。本次研究通过收集风湿性心脏病瓣膜置换术患者的术前临床特征，探讨瓣膜置换术后发生慢性心功能不全的预测因素。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年7月至年1医院确诊为风湿性心脏病并接受瓣膜置换术的例患者作为研究对象进行回顾性研究，其中男98例，女例，年龄（56.59±10.47）岁。纳入标准：（1）患者临床确诊为风湿性心脏病，具备行左心瓣膜置换术指征，包括二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术或二尖瓣、主动脉瓣联合置换术；（2）年龄18~70岁；（3）术前心房颤动患者，可同期行射频消融术，术中根据三尖瓣扩大或反流情况，可同期行三尖瓣成形术；（4）手术住院记录资料保存完整；（5）患者遵守医嘱在术后不同时间段返院复查12导联心电图、超声心动图、胸片等。排除标准：（1）合并右心瓣膜置换术患者；（2）术后3个月内早期手术死亡患者；（3）因瓣周漏、瓣膜功能障碍等瓣膜自身存在病变而导致的心功能不全患者；（4）既往有急性心脏功能不全病史；（5）临床资料不完整或术后随访资料不明确。根据术后6个月以后的患者的心功能状态，以《欧洲心脏病学会急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的诊断标准[4]，将41例术后慢性心功能不全的患者纳入心力衰竭组，而其他例患者纳入对照组。本次研究由我院医学伦理委员会审批通过并备案，所有入组患者均已了解本次研究目的，并签署知情同意书。
1.2术后管理及随访
所有患者术后均予以华法林抗凝治疗，其中人工机械瓣置换术患者终生抗凝，而生物瓣置换术患者则接受抗凝治疗6个月；若合并心房颤动射频消融术患者在心率不低于65次/min的情况下予胺碘酮维持窦性心律6个月。术后予以常规强心、利尿、营养心肌等治疗3个月。患者于术后1个月、3个月和6个月门诊随访，复查12导联心电图、超声心动图、胸片、脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）。若患者出现术后慢性心功能不全，则及时予以抗心力衰竭治疗。
1.3观察指标
收集两组患者的术前情况进行分析比较，包括年龄，性别，体质量，吸烟，病程，体质量指数（bodymassindex，BMI），基础疾病[原发性高血压（高血压）、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、肾功能不全]，左心室射血分数（Leftventricularejectionfraction，LVEF），心胸比，心房颤动，纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级、左心房血栓、肺动脉高压、左心房内径、左心室舒张末内径、左心室收缩末内径等。
1.4统计学分析
采用SPSS19.0软件进行数据统计和分析。计量资料经正态分布检验后以（均数±标准差）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间采用卡方检验进行比较。以单因素分析中P0.05的变量纳入多元Logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术前临床特征比较
两组患者术前临床特征比较，病程、合并冠心病、LVEF、心胸比、NYHA心功能分级、左心房血栓、肺动脉高压和左心房内径，差异有统计学意义（P0.05），详见表1和表2。
2.2患者换瓣术后发生慢性心功能不全的多因素Logistic回归分析结果
经多因素Logistic回归分析结果显示，病程≥10年、并发冠心病、LVEF≤50%、NYHA心功能III~IV级、肺动脉高压和左心房内径≥60mm是风湿性心脏病患者换瓣术后发生慢性心功能不全的独立危险因素（P0.05），详见表3。
3讨论
风湿性心脏病是一种由风湿活动链球菌反复感染引发严重并发症，其发病率在发展中国家的青少年中很高，其病死率亦很高[5]。虽然近年来随着我国经济发展、居民生活条件的改善，风湿性心脏病的发病率和病死率有明显下降，但我国区域发展不平衡，在我国部分地区风湿性心脏病仍是高发病、常见病[6]。对于严重的风湿性心脏瓣膜病，瓣膜置换术是目前常规、有效的治疗方法[7]。但临床实践中，我们发现虽然患者手术成功，术后瓣膜瓣位功能正常，但患者的心功能仍未得到有效改善甚至逐渐加重。换瓣术后慢性心功能不全、长期心功能低下，严重影响患者的生活质量，同时亦造成了巨大的医疗经济负担。慢性心功能不全是瓣膜置换术后的不良预后及远期死亡的首要原因[8]。而在慢性心功能不全早期，患者症状多不显著，以致患者在症状出现时心脏病理生理已出现了不可逆的改变，错过了最佳治疗时间[9]。因此，尽早识别瓣膜置换术后慢性心功能不全的危险因素，及时干预，对预防和降低患者术后心功能受损、提高远期生存率和生活质量具有非常重要的意义。
瓣膜置换术后慢性心功能不全的危险因素较多，研究表明，术中对心肌保护、二尖瓣瓣下结构保留的完整性对术后左心室收缩功能有显著保护功能[10-15]。但患者术前的临床特征对瓣膜置换术后慢性心功能不全的影响的研究仍处于空白。本研究旨在弥补这一空白，收集风湿性心脏病瓣膜置换术患者术前的各项临床资料，分析可能影响患者术后心功能的影响。我们的研究结果发现，病程≥10年、并发冠心病、LVEF≤50%、NYHA心功能III~IV级、肺动脉高压和左心房内径≥60mm是风湿性心脏病患者换瓣术后发生慢性心功能不全的独立危险因素。风湿性心脏病病程越长，瓣膜结构损伤越重，瓣膜置换术中保留瓣下结构的难度越大，因此可能影响术后心功能。冠心病患者常常容易出现心肌缺血，术中体外循环对心肌的损伤可能较普通患者更大，因此患者术后更容易出现慢性心功能不全等并发症。LVEF≤50%、NYHA心功能III~IV级及左心房内径≥60mm，都提示患者术前心脏功能存在一定病变，故而更容易在术后发生慢性心功能不全。肺动脉高压导致右心室收缩功能减退、射血量下降，导致体循环回流右心受阻，故而瓣膜置换术后，患者左心功能得到缓解，但右心功能持续减退，亦会进一步造成慢性心功能不全。对于这部分患者，降低肺动脉高压可能是减少术后慢性心功能不全的干预方式之一。
综上所述，风湿性心脏病患者换瓣术后发生慢性心功能不全的影响因素较多，术前的预测因素包括病程、并发冠心病、LVEF、NYHA分级、肺动脉高压和左心房内径。
参考文献（略）
联系电话：