临床中，对患者临床症状、体征以及辅助检查（心电图等）结果的不恰当解读可能会造成误诊。本文对一些常见的心脏病错误诊断进行了总结。
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对症状和体征的错误解读
很多心脏正常的患者会主诉“胸痛”“气短”和（或）“心悸”。对伴有这些症状的患者不全面的、草率的分析常常会误诊为心脏病。比如，临床中因“非心源性”胸痛（伴有所谓的心电图“异常”）误诊为冠心病治疗多年的患者并不少见。
1．胸痛
向患者及家属解释常见的非心脏性胸痛的特点是必要的，比如转瞬即逝的、尖锐的、针刺样的、刀割样的疼痛，局限于左侧乳房下区域、持续几秒钟或一直持续、体位变化或按压加重，常提示为非心源性胸痛。
2．呼吸困难
呼吸困难，特征为呼吸费力或需要大口呼吸，和体力活动无关，常用大口叹息样呼吸后缓解，常常为非心源性原因引起，而和情绪、压力等相关。
通气过度发作常可导致类似心脏病的症状，如胸部不适、指端麻木、头痛和呼吸困难等，甚至会误诊为急性肺水肿。通过让患者过度通气再次诱发症状可明确诊断。
呼吸困难伴有“啰音”时常面临更大的困惑。事实上绝大多数伴有啰音的患者，均为非心脏病患者（相反，大部分心衰患者没有“啰音”）。“啰音”是心衰的非特异性体征，常因肺部疾病导致气道内异常分泌物引起。
3．水肿、心悸、乏力
肥胖以及静脉功能不全导致的下肢水肿也常错误地归因于心衰。
怀孕期间，膈肌抬高及激素改变导致的呼吸困难和端坐呼吸，静脉回流减少导致的轻度头痛（平卧位低血压），心率增快导致的心悸，这些症状常不伴有心肺功能异常。
乏力、心悸常见于心脏病患者，也可见于其他躯体性及精神性疾病（如，焦虑、抑郁等）。正常人也常出现房早、室早，尤其在劳累、吸烟、摄入酒精及咖啡后。这些人应鼓励其改变生活习惯。
通常会有很多主诉心悸症状的患者，24小时心电图（Holter）上提示症状发作时为窦性心律，而Holter上提示为心律失常时，患者并无自觉症状。
4．药物相关的症状
临床上很多常用的药物可导致一系列的类似心血管疾病的症状。比如，晕厥可由降压药及硝酸酯类药物（体位性低血压）、IA类及Ⅲ类抗心律失常药（多形性室速或TdP）、β受体阻滞剂（心动过缓）、利尿剂（低钾、低镁导致的心律失常）、钙拮抗剂（低血压）和华法林（大出血）引起。
其他的心血管症状，如ACEI导致的咳嗽，胺碘酮导致的呼吸困难，倍他乐克导致的乏力、嗜睡，倍他乐克、钙拮抗剂及类固醇激素导致的周围水肿和液体潴留，可能都会误诊为心脏病。
另外，虽然服用硝酸甘油后迅速缓解是心绞痛的特点，但是任何平滑肌的痉挛，如食管痉挛（甚至由精神因素引起）在使用硝酸甘油后也可快速缓解，这种情况可导致错误的诊断。
5．查体相关的线索
其他的误诊线索可来自于心脏体格检查，如根据单次血压升高而诊断高血压进行治疗，NSAID、口服避孕药及拟交感类药物也可导致血压升高。
血压测量方法不正确（使用袖带尺寸不合适）、患者未休息5分钟而是坐下后立即测量血压、吸烟或饮用咖啡后5分钟内测量血压，均会造成血压假性偏高。错误的测量使得正常患者被贴上“高血压”的标签，会造成明显的经济、医学及精神影响。
由于超声影像的进步，对少量的瓣膜（如二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣）反流也有很高的检出率，造成了只要有心脏杂音就有瓣膜病的“假象”（即使是无关的杂音），称之为“超声性心脏病”。超声诊断二尖瓣脱垂的假阳性率很高，这导致没有经验的医生将患者诊断为心脏病，实际上并不存在。
怀孕亦可伴有一系列类似心脏病的症状和体征。
26-1一名孕妇的听诊发现：左侧胸骨旁第三肋间（3L）及心尖的轻到中度无关的收缩期杂音（SM），也可见到生理性S3及颈静脉的嗡嗡样杂音
对心电图、胸片及化验结果的错误解读
过度解读心电图上的非特异性改变也可误诊正常人为心脏病患者（如，非特异性ST段改变）。
26-导联心电图提示“R波递增不良”，患者无心脏病
正常心脏V1~V6R波逐渐增高，V4导联R/S1，如果V1~V3（或V4）R波均矮小，称为R波递增不良。R波递增不良可由前间壁心肌梗死、COPD、左室肥厚、扩张性心肌病、导联反接引起及顺时针向转位引起，当然，也可能是正常变异。在儿童期，V1~V3导联T波常常为倒置的，其持续存在至青年期称为“幼稚型T波”，是常见的正常变异。
26-3一位年轻马拉松选手的心电图，注意胸前导联T波明显倒置（即幼稚型T波）
未发现肢体导联的反接，可误诊为侧壁心肌梗死。胸前导联放置错误也可导致误诊为心肌梗死，QRS波形态异常（如，WPW综合征）也可误诊为心肌梗死，患者相关的技术原因（如，肌肉震颤、运动）等造成的伪差可误诊为心律失常而导致不必要的干预和治疗。
26-4一位无症状的学生实践心电图技术的心电图：这幅图代表了典型的导联错接（左右手反接），可见I导联明显的倒置的P波、QRS波及T波，类似于右位心，但和右位心不同的是，胸前导联R波移行正常。
心电图伪差的误读可能会导致不必要的干预（如，抗心律失常药物、ICD等）。
26-5活动伪影类似室速：该图在常规诊断研究中引起了导管室员工的注意，动脉压检测中可看到同样的活动伪影
当前对于计算机解读的过分依赖也带来了一系列的困惑，对于正常的或不明显的异常的过度诊断导致了当前的一系列误诊，临床医生需意识到这些正常的“变异”。
错误的诊断信息也可能来自于胸片，例如，由于胸廓的原因而误诊为心脏增大，如漏斗胸、脊柱强直、心外膜脂肪垫、肥胖、技术条件差（吸气相射片，膈肌上抬，心脏受压）、平卧位射片或床旁胸片等。
低曝光的胸片会使得肺纹理更为清晰，造成了心脏增大和心衰相关的错误解读。同样，胸片会将长期训练的运动员诊断为全心增大，“直背综合征”常合并收缩期杂音、S2分裂增宽、轻度的心电图异常及胸骨旁运动（肺动脉或右室搏动）常误诊为器质性心脏病。
基本上Holter记录上的伪差（如，连接不紧，电极刺激，电池没电，记录器移动，记录速度减慢等）曾被误诊为各种类型的室上性和室性心动过速。
26-6Holter上记录到的伪影类似窦性停搏，注意上图最后一跳的U波消失（经Dr.BernardD.Kosowsky授权）
导致假性窦停的主要原因是电极脱连，也包括不常见的机盒碎裂。对于这些异常的错误解读会导致不恰当的起搏器植入。
超声上瓣叶的弯曲，以及二维超声上房间隔的“回声失落”，会误诊为二尖瓣脱垂或房间隔缺损。超声上报告瓣膜反流，而无相关的临床证据，或导致不熟悉彩色多普勒超声的医生误认为存在病理性的瓣膜病，实际上并不存在。导致患者不必要的紧张，以及不必要的检查花费。
在年轻女性、过度通气患者及静息心电图提示非特异性ST段改变的患者中，运动心电图也常常伴有假阳性的结果，导致患者误诊为冠心病。由于假阳性常超过真阳性，对于无症状的患者应在高危患者（如，早发冠心病家族史，高脂血症）及特殊职业患者（指会给其他人带来危险）中进行运动心电图的检查。
衰减伪差造成的核素心肌显像上的充盈缺损会进一步为临床医生带来困惑（乳房、膈肌抬高、肥胖）。即使冠脉造影（CAD诊断的“金标准”）也可过度诊断临床无意义的病变，或者将正常患者误诊为冠心病，实际上由导管头端导致的冠脉痉挛是其“病因”。这样的痉挛会导致冠脉缩窄及不必要的治疗。
另外，很多疾病会导致实验室检查的异常，如过度运动导致的骨骼肌损伤会导致心肌酶（CK、CK-MB、TNI）升高，实际上并无心肌梗死（“假阳性”）。
（何金山译）
本文内容节选自《临床心脏病学图解速成讲授（第4版）》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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