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病例概况
患者是一位78岁男性，因胸痛12年、再发10天入院。患者12年前因心绞痛发作而进行冠脉造影，结果示左主干末端分叉病变，于前降支（LAD）及钝缘支行CABG治疗（LIMA-LAD，静脉桥-钝缘支）。6年前因心绞痛再次发作，于前降支及对角支行CABG治疗。本次入院前10天静息状态下心绞痛反复发作，症状发作时不能平卧，含服硝酸甘油后5分钟症状缓解，为求进一步治疗收入我科。患者有高血压病史10余年，肾功能不全病史6年余（血肌酐~μmol/L），痛风病史5年，长期吸烟史50余年。入院查体体温36℃，脉搏71次/分，呼吸20次/分，血压/86mmHg；神清语利，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心音有力，律齐，心率71次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢不肿。入院心电图I、aVL、V2~V6导联ST段压低，aVR导联ST段抬高（图1）。图1.入院心电图。入院超声心动图左房49mm，左室53mm，右房40mm，右室35mm，室间隔厚度（IVS）13mm，左室后壁厚度（LVPW）12mm，左室射血分数（LVEF）0.57，室间隔心尖段运动减弱（图2）。图2.入院超声心动图检查结果。入院化验血红蛋白g/L，血小板计数×/L，肌钙蛋白T（TnT）0.05ng/ml，血肌酐μmol/L（↑），估算肾小球滤过率（eGFR）21ml/min（↓），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.62mmol/L（↑）。入院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，CABG术后，NYHA心功能III级2.高血压病3级（很高危）3.肾功能异常入院后GRACE评分分，CRUSADE评分39分。入院后处理入院后予以阿司匹林mgQd，替格瑞洛90mgQ12h，阿托伐他汀20mgQn，雷贝拉唑10mgQd，单硝酸异山梨酯20mgBid，尿毒清5mgTid，氨氯地平5mgQd。因心绞痛静息状态下发作，入院后予以静脉尼可地尔泵入。患者临床特点分析患者的临床特点包括：（1）老年男性，（2）既往两次CABG病史，（3）肾功能不全，（4）静息型心绞痛。因患者高龄，两次CABG病史，冠脉介入治疗复杂性高，手术困难度大，同时合并肾功能不全，属于高出血风险人群，围术期出血风险高，术后存在肾功能恶化、肾功能衰竭甚至透析的可能，但患者心绞痛反复发作，症状发作时不能平卧，属于缺血高危患者，与患者家属充分沟通后，患者及家属决定进行冠脉造影及冠脉介入治疗。为减少造影剂相关肾损害的发生率，我们术前12小时开始给予患者生理盐水水化治疗，速度为1.5ml/kg/h。2
介入策略及治疗
冠脉造影：左主干体部狭窄70%、末端次全闭塞，前降支开口狭窄90%、近段狭窄60%伴钙化、中段闭塞，回旋支开口狭窄90%、中段狭窄50%；右冠状动脉近段及远段狭窄50%，可见右冠状动脉给予前降支侧支循环（图3~图7）。图3
图4
图5
图6
图7桥血管造影：主动脉-前降支静脉桥通畅，左乳内动脉-前降支桥血管通畅，未找到钝缘支静脉桥，考虑闭塞，可见对角支给予钝缘支侧支循环（图8~图11）。图8
图9
图10
图11介入治疗策略患者自皮肤消毒开始就出现心绞痛发作，持续不缓解，含服硝酸甘油后症状仍不能缓解，因此我们需要在短时间内确定以下几件事情：（1）罪犯血管及罪犯病变，（2）血运重建策略，（3）介入治疗术式，（4）是否需要循环辅助设备支持。结合患者冠脉造影及桥血管造影影像，可以确定罪犯病变为左主干病变，因前降支桥血管通畅，前降支中段已经闭塞，同时患者高龄，下一步不再考虑CABG，尝试对左主干分叉病变进行介入干预。因前降支闭塞段以近存在很多分支，这些分支的血供范围很大，为最大程度保留分支血供，我们没有选择从回旋支至左主干行ProvisionalStenting术式，而是行左主干分叉病变的双支架术式，即DKCRUSH术式。考虑患者的回旋支存在侧支循环，前降支有左乳内动脉（LIMA）、静脉桥、右冠状动脉三重血供，未进行主动脉内球囊反搏（IABP）置入。介入治疗过程右侧股动脉路径，选择7FEBU3.5指引导管，一条RunthroughNS导丝送至间隔支，一条RunthroughNS导丝尝试送至回旋支远端。冠脉造影提示回旋支开口部位斑块形态特殊，导丝塑性后尝试缓慢寻找回旋支开口（图12）。图12以Legend2.0×20mm球囊14atm分别扩张前降支及回旋支开口病变（图13、图14）。图13
图14
Resolute2.25×30mm支架定位于回旋支近中段，在9atm下释放支架（图15），回旋支开口至近段置入XienceXpedition2.5×12mm支架一枚（图16）。图15
图16
考虑到前降支近段血管残余直径，前降支预留Quantum2.5×15mm球囊并高压力CRUSH回旋支支架（图17）。然后从回旋支开口部位偏近端网孔第一次rewire导丝（图18）。图17
图18
进行第一次对吻扩张，Gusta3.0×15mm球囊扩张前降支，Quantum2.5×15mm球囊扩张回旋支（12atm）（图19）。图19在前降支近中段病变处置入Resolute2.75×24mm支架一枚（图20），左主干开口-前降支近段置入Resolute4.0×18mm支架一枚（图21）。图20
图21在回旋支开口部位近中段网孔第二次rewire导丝（图22）。图22以Quantum2.5×15mm球囊扩张回旋支支架（图23），Quantum3.0×12mm球囊扩张前降支支架（图24）。图23
图24
然后进行第二次对吻扩张，Quantum3.0×12mm球囊扩张前降支，Quantum2.5×15mm球囊扩张回旋支（12atm）（图25）；最后Quantum4.0×12mm球囊、Quantum4.5×8mm球囊20atm扩张左主干支架（图26、图27）。图25
图26
图27
血管内超声（IVUS）示支架膨胀贴壁良好。术后复查冠脉造影示支架膨胀良好，无夹层（图28、图29）。图28
图29术后生理盐水1.5ml/kg/h持续水化治疗24小时，出院时血肌酐μmol/L。出院后1个月门诊复查：患者规律服用药物，无胸痛发作，复查血肌酐μmol/L，LVEF提升至0.55（图30）。图30.出院后1个月复查超声心动图结果。
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术者李永乐主任医师点评
本病例是一位复杂、高危、具有介入适应证，但外科治疗也束手无策的患者（CHIP）。CHIP由于治疗过程复杂且风险大，被大多数临床试验所排除，目前尚缺乏关于CHIP的精确临床数据。以往CHIP患者常被心脏内外科医生判为"死刑"，但近年来由于临床认识的不断提高，介入技术的飞速发展，循环辅助装置的应用，介入医生需重新认识CHIP患者。介入治疗可能是CHIP患者改善预后甚至生存的唯一机会。这些患者虽然高危，但成功血运重建带来的获益也最大。针对于本病例，患者高龄，已经历两次CABG治疗，目前前降支桥血管通畅，若再次通过CABG改善患者心脏缺血症状，由于左主干末端严重狭窄，此策略已经不可取。同时患者术前心绞痛发作并持续不缓解，患者此时的血运重建方案已经升级为急诊血运重建方案，患者及医生面临的方案只有一种，即左主干分叉病变介入治疗。在既往的临床操作中，此种CABG术后患者，因前降支桥血管通畅，我们常常采取的策略是从回旋支向左主干行ProvisionalStenting术式。但本例患者的前降支近段间隔支与对角支血供范围大，同时左主干末端分叉病变的情况符合欧洲分叉病变俱乐部专家共识标准，因此我们采取双支架术式。早期的一些双支架术，如经典的CRUSH、经典的CULOTTE技术等，虽然能够避免PCI术中分支血管闭塞的可能，但相关临床研究显示其最终球囊对吻扩张的成功率较低；远期冠脉造影随访显示边支再狭窄和再闭塞率高；与单支架术式相比并不能给患者带来更多的临床获益。DKCRUSH术式正是在此基础上产生的。DKCRUSHI-VII研究结果为该术式提供了大量的循证医学获益证据。针对本病例，患者左主干末端存在一个相对不小的中间支，同时患者一直有心绞痛症状，为保证中间支血流不丢失，同时提高介入治疗速度，DKCRUSH术式是最佳的方案。对于CHIP患者，预防性地采用血流动力学支持装置（IABP、Impella、ECMO等），可部分改善患者的心脏功能，提高其对心肌缺血的耐受性，在发生循环崩溃的情况下，可以维持有效循环，保证操作顺利进行。血流动力学支持装置，为LVEF较低的CHIP患者的介入治疗提供了重要保障。高危PCI（如LVEF较低、近期发病的高危ACS等）患者，及伴有心源性休克的PCI患者需应用血流动力学支持装置。针对本病例，我们并没有给予血流动力学支持装置，考虑患者的LVEF无明显下降，前降支存在动脉桥、静脉桥、右冠状动脉在内的三重血供，钝缘支有对角支提供的侧支循环帮助，因此并未进行IABP置入。肾功能异常方面，结合患者病史，我们首先考虑高血压相关肾损害。肾功能异常并不是介入检查治疗的绝对禁忌，要权衡患者介入获益、风险以及肾功能可能恶化、透析等风险，对患者采取下一步治疗。介入检查治疗前要进行充分的生理盐水水化治疗，若患者LVEF下降，则依据心功能调整水化速度。肾功能异常患者介入术后需水化治疗，除合并急性左心衰竭外，要进行充分的术前及术后水化治疗，同时准备随时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。本例患者充分水化及介入干预后，门诊随诊复查血肌酐水平下降。综上，CHIP患者处理的多学科心脏团队建设极为重要。CHIP心脏团队决策前需优化药物治疗，充分与患者及家属沟通，全面评估病情，优化治疗策略，制订规范合理的CHIP操作方案，术中及时处理相关并发症，术后加强管理等。往期回顾在线冠脉介入案例丨独辟蹊径、软硬兼施，冠脉搭桥术后原位血管PCI一例
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