术后认知功能障碍（POCD）指认知功能经客观评价较术前出现下降，尤其高发于老年患者。POCD在麻醉和外科文献中被认为是孤立于认知衰退的，认知衰退在社区中的老年人中是常见的，并且被定义和划分为轻度认知障碍，神经认知障碍或痴呆。对麻醉及术后认知功能改变的描述可追溯至年前，最初称之为谵妄或痴呆，20世纪80年代，POCD作为术语首次被提出，然而其病因尚不清楚。POCD可能与年龄、基础认知受损及较低受教育年限有关。老年医学中曾将认知功能障碍定义和划分为为轻度认知受损、神经认知障碍和痴呆的认知障碍，这些均具有明确的临床特征。为了确定与围手术期认知损害相关的临床影响，近期重新定义了POCD。随着手术患者年龄及手术量的增长，许多显性或亚临床痴呆患者需要麻醉。麻醉医师必须具备管理此类病人的能力。
笔者于年4-5月在Pubmed与Medline进行文献搜索（仅限英文），关查询键词为“术后认知功能丧失/下降/损伤/受损/改变；非心脏手术（postoperativecognitivedysfunction/decline/impairment/deficit/change;noncardiacsurgery；noncardiacsurgery）”。结合上述文献，下文将对POCD的发展历程、病理机制及进行讨论。
麻醉与手术后认知功能改变的发展
Savage提出麻醉后精神错乱和慢性弱智这一概念，尽管更多的指谵妄而非认知功能障碍，但结论与现在一致，即这些神经病理状态影响着手术预后和对病人的救治。”20世纪欧美的麻醉先驱依然曾提及此问题。Papper提到术后精神疾病是老年患者脊髓和全身麻醉的重要并发症之一。到20世纪50年代，关于POCD的假设方法更接近于科学。Bedford的回顾性研究通过访问老年患者亲属评估患者术后认知功能，其中名患者有7%达到痴呆症标准（严重痴呆），并且这一术后认知功能改变与全身麻醉相关。
POCD概念的提出
在20世纪60年代体外循环用于老年人冠状动脉手术，人们将注意力集中在术后精神病并发症上。20世纪80年代，采用一系列认知测试对比术前、术后的认知改变成为许多研究的基础，引出POCD这一概念，即术后达不到术前测试分数的患者可能存在POCD。但有很多原因包括测试类型和项目的不同使POCD的评估纷繁复杂。
年由国际术后认知功能障碍研究组（ISPOCD）进行一项多中心研究，共纳入0名以上（60岁）进行非心脏手术患者，分别于术前术后进行综合性神经精神测试，发现术后1周出现POCD的患者占25.8%，术后3个月出现POCD的患者占9.9%，对照组分别为3.4%和2.8%。这项研究的重要性在于：1.建立认知障碍的客观性标准；2.证明围术期血压和低氧血症造成的生理干扰不作为POCD病因考虑；3.发现年龄、受教育年限低与POCD相关。之后的证据也表明心脏手术术后发生POCD的原因，包括患者高龄、心血管疾病史以及手术创伤性操作。
POCD与MIC
从研究的角度讲，POCD指可经神经精神测试发现的轻微认知功能下降。MCI指老年人认知功能正常与痴呆症之间的过渡阶段。美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病学会关于MCI的定义包括4个因素：存在主观性认知下降证据、1个以上认知能力受损的客观证据、保留独立功能性能力、未痴呆。70岁以上存在MCI的患者每年有14-18%进展为痴呆症，而认知正常的则为1-2%。POCD与MCI的不同之处在于，MCI是一种时间上的过渡阶段而非变化；二者评估方法不同；MCI要求患者自报主观性认知下降且考虑存在任何功能性能力改变，但鲜有POCD相关研究要求主观性下降。POCD与MCI的相同点：基本概念类似（客观性测试可发现的轻度认知功能下降）、均与高龄和受教育程度低相关。
病因学
虽然POCD病因尚不明确，但可将原因归结于麻醉、手术、患者三个方面。七氟烷与丙泊酚麻醉对预后的影响仍有争议，，不论吸入或静脉，目前尚无证据表明全身麻醉会导致POCD。麻醉及手术后炎症性反应可能与之有关。分子学机制涉及的损伤相关性分子模型包括染色体蛋白1和细胞因子似乎起了主导作用而引起术后神经性炎症使得认知功能下降。同时，患者本身易感性为导致POCD的独立因素。目前认为阿尔茨海默病（AD）存在3个发展阶段：临床前期（由脑脊液生物标记物或正电子发射断层扫描所见脑内辐射带证实）、临床早期（轻度认知功能受损和主观性自报）、临床晚期（痴呆症）。血管性认知障碍继发于多种脑血管循环损伤，并被视为痴呆症的早期阶段。近来有研究表明，麻醉与手术后脑组织损伤的2项生物标记物（神经原纤维素与tau蛋白）血清浓度升高，明确了麻醉与手术并非纯良性操作，且可能损伤中枢神经系统。
POCD的预防与处理
1.麻醉深度监测（BIS监测）可能与POCD术后3个月发生率相关，另有研究尚不支持该结论。
2.动物实验表明阻断炎性反应过程可能改善术后认知功能，尚无人体试验证据。
3.认知功能下降（如MCI与痴呆症）的治疗有赖于改善生活方式与降低高风险因素。七项可逆转的风险因素包括糖尿病、高血压、肥胖、吸烟、抑郁、认知不活跃及行为不活跃，上述约致50%AD。五项干预措施包括营养支持、体育锻炼、认知训练、血管性及代谢性风险因素的处理、社交积极性。然而，上述对于POCD的预防有效性尚不明确。
4.药物治疗包括胆碱酯酶抑制剂及NMDA受体拮抗剂。未找到相关资料采取围术期用药以降低POCD发生率。
出自Evered,L.A.,Silbert,B.S.Postoperativecognitivedysfunctionandnoncardiacsurgery.AnesthesiaAnalgesia,,.
END
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