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关于开展城乡居民门诊特殊慢性病申报的通知
各位城乡居民朋友：
你们好！
根据国家、省、市整合城乡居民基本医疗保险制度的有关文件精神，为了规范我县城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，确保原城镇居民医保和原新型合作医疗参保患者门诊医疗待遇，减轻城乡居民参保人员因患慢性疾病需长期门诊治疗带来的医疗负担，结合我县实际，现将《宜昌市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》及有关事项告知如下：
一、门诊特殊慢性病病种范围
高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症。
二、待遇水平
在一个保险年度内（以自然年度计算），一般参保居民因上述慢性病发生符合规定的医疗费用（以下简称合规费用），城乡居民基本医疗统筹基金支付50%(器官移植术后门诊抗排异治疗支付60%、慢性肾功能衰竭透析按比例分段支付，详见附件1)；精准扶贫建档立卡贫困居民因上述慢性病发生的合规费用，城乡居民基本医疗统筹基金支付比例在一般参保居民的基础上提高5%；在一个保险年度内，门诊特殊慢性病医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。
三、门诊特殊慢性病的办理
(一）申请。对患有上述所列35种慢性疾病的参保患者，需向定点医疗机构提交门诊特殊慢性病申报资料，资料包括：1、社会保障卡（或身份证复印件）。2、县级及以上定点医疗机构的诊断证明、诊断依据（各种检查报告单、出院小结、病历等）及所申办病种近半年的诊治资料。3、《宜昌市城乡居民门诊特殊慢性病申请表》（(附件2医疗机构有备用)。4、近期1寸免冠照片2张。申办资料为门诊资料的，必须提供原件；申办资料为住院资料医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明医院公章。未经确诊的疾病，不能申办门诊特殊慢性病。其中高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症等二十四个病种于每年5月和11月向定点医疗机构提出申请；其余病种确诊后即可向医疗机构提出申请。
(二）评审。县医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家进行评审（必要时体检），符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理范围。
(三）告知。由受理门诊特殊慢性病申请的定点医疗机构或者所属辖区的医疗保险经办机构告知参保患者办理情况。
四、门诊特殊慢性病的管理
(一）符合准入标准的门诊特殊慢性病患者实行定点、定额、定项、定量管理。
定点：患者必须在参保地规定的门诊特殊慢性病定点医疗机构就医。
定额：门诊特殊慢性病实行医疗费用年定额分月管理方式(标准见附件1)。门诊特殊慢性病年定额当年未使用完的部分不可累计到下一个年度使用。患两种及以上符合准入标准的疾病,定额标准按最高病种定额加上第二高病种一半的定额计算（苯丙酮尿症、肾、肝、心脏、骨髓器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症除外），超过定额标准的费用统筹基金不予支付。
定项：城乡居民医疗保险统筹基金只支付医保目录内，符合“门诊特殊慢性病药品、诊疗限定范围（附件1)”规定的药品(含与限定范围相同或相似的治疗用中成药和中草药）和诊疗项目，其余费用统筹基金不予支付。
定量：门诊特殊慢性病诊疗处方，一次最多不得超过一个月用量，居住偏远地区的参保患者可酌情增加用量。若患者要求开超量处方，超量部分由患者承担。
(二）享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员，因病种范围内所患疾病病情加重需住院治疗的，住院期间不再享受该病种门诊特殊慢性病医疗待遇，若重复享受的，统筹基金不予支付。因其他疾病住院的，门诊特殊慢性病待遇可不终止，但住院期间不得重复使用治疗规定病种的药品和诊疗。
(三）参保人员在门诊特殊慢性病定点医疗机构治疗时，凭社会保障卡直接结算，统筹基金支付部分由医医院结算，参保人员承担个人负担部分。
(四）门诊特殊慢性病的准入标准、月定额标准、用药和诊疗范围、待遇享受期限见附件1。
五、申报受理截止时间
年上半年度慢门申报受理截止日期为年12月15日；逾期需延期至年5月再申报。
温馨提示：请符合门诊慢性病病种准入标准（详见附件1）的参保居民朋友备齐申报资料，在年12月15日前提交到医院办公楼二楼医保办。
政策蔡莉莉
审核医生：唐琼
杨菲
咨询及办理时间：周一至周五
8:00-12::30-17:30
来源：医院
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