（作者：重庆医院韩丹、黄玮）
病例摘要
患者女，27岁，动脉导管未闭封堵术后4个月，间断发热7天。患者4个月前因“胸闷、咳嗽、活动后心累2周”就诊，诊断为“先天性动脉导管未闭”，并行介入封堵术，术后无特殊不适。7天前患者出现间断发热，体温38~39℃，每次持续20~40分钟不等，体温下降时伴大汗，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。于当地诊所输注头孢类抗生素治疗，发热仍间断出现，约2次/天，医院就诊。查心肌酶谱无明显异常，血常规提示白细胞总数及中性粒细胞百分比稍升高，心电图提示窦性心动过速，心脏彩超提示左心增大、主动脉瓣增厚伴轻度反流、二尖瓣前叶见赘生物伴重度反流。患者未住院治疗，仍间断发热，发热性质同前，并伴轻微咳嗽，咳少量白色泡沫痰。患者为进一步诊治入我院，门诊以“感染性心内膜炎？”收入。患者自发病以来精神可，饮食、二便基本同常，睡眠欠佳，体重下降约4kg。
既往史及家族史平素健康状况良好，4个月前因动脉导管未闭行介入封堵术，余无特殊。其表妹患有先天性心脏病。
体格检查体温38.2℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/60mmHg。患者发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，对答切题。全身皮肤黏膜未见淤斑淤点，无皮下出血，浅表淋巴结无肿大，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清。心前区无隆起；心尖搏动位于左锁骨中线外侧约0.5cm第5肋间，搏动范围增大约5.5cm，有抬举样搏动，无震颤；心浊音界向左侧扩大；心率次/分，律齐。二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音；主动脉听诊区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音；周围血管征（－）。腹部平坦，右上腹有轻微压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脏未触及，脾脏可于肋下2cm触及，下肢无水肿，病理反射征（－）。
辅助检查血常规示白细胞10.0×/L，红细胞3.3×/L，血红蛋白82.0g/L，中性粒细胞百分比85.9%；血生化示尿素2.6mmol/L，肌酐56μmol/L，前白蛋白85mg/L，总白蛋白61g/L，白蛋白24g/L，白蛋白/球蛋白0.7。尿常规示尿白蛋白定性（±）,尿隐血（＋）。心脏彩超示二尖瓣异常回声附着，提示二尖瓣赘生物，大小为1.8cm×0.8cm，并伴重度关闭不全。主动脉瓣异常回声附着，提示主动脉瓣赘生物，大小为2.0cm×0.9cm，并伴中度关闭不全。左室舒张末径56mm，射血分数（EF）58%。血培养示血链球菌Ⅰ型生长，对青霉素、头孢噻肟、红霉素、氯霉素、克林霉素、四环素、左氧氟沙星、万古霉素等多种抗生素敏感。
入院诊断1.感染性心内膜炎，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全；2.动脉导管未闭，介入封堵术后。
诊断过程先予以青霉素mIUq4h+阿米卡星mgq12h联合抗感染治疗，患者体温恢复正常，复查血象有所下降，心脏彩超见瓣膜赘生物较入院时有所减小。2周后患者体温再次升高，每日约2~3次，38.2~38.6℃，同时伴左侧肋缘周围疼痛，咳嗽、咳白色泡沫痰等症状加重。复查血常规示白细胞6.94×/L，中性粒细胞百分比78.1%。心脏彩超提示瓣膜赘生物减小（二尖瓣赘生物为1.2cm×0.5cm，主动脉瓣赘生物为2个，每个约为0.6cm×0.5cm）。
血培养未见细菌生长，脑钠肽（BNP）及红细胞沉降率偏高，腹部B超提示胆囊结石，余未见明显异常。后把阿米卡星换为万古霉素治疗，但患者出现过敏症状，故又换为替考拉宁mgqd继续治疗。查胸片可见双肺纹理模糊，双下肺少许炎性改变，左膈顶、左肋膈角模糊。患者体温波动2天后恢复正常，结合胸片检查结果考虑并发病毒性感染可能。继续予以青霉素联合替考拉宁治疗，待血培养阴性连续4周后转入外科行换瓣治疗。
转诊后，患者又反复出现体温波动，但血培养均未见细菌生长。最终治疗方案调整为阿米卡星、青霉素、替考拉宁三联抗感染治疗。3周后，患者在体外循环下行换瓣手术。术中可见心包淡黄色积液达ml；全心增大，以左心为主；二尖瓣前瓣赘生物，直径约为0.8cm，伴重度关闭不全；主动脉瓣为3瓣，左冠瓣赘生物直径约为0.5cm，右冠瓣赘生物直径约为0.7cm，无冠瓣赘生物直径约为1.2cm，伴中度关闭不全，瓣环及瓣叶肿胀、质脆；三尖瓣中度反流；左房无血栓；无动脉导管未闭、肺静脉异位引流等畸形。术后病理报告示二尖瓣、主动脉瓣纤维组织增生伴玻璃样变及黏液样变，主动脉瓣局灶区域见纤维素样坏死、炎症细胞浸润及钙化灶形成。术后给予患者抗感染、强心、利尿、保肝等治疗2周左右，复查心脏彩超提示机械瓣膜功能良好，最终好转出院。
专家点评医院黄涛教授：该患者动脉导管未闭介入封堵术后出现IE，二尖瓣、主动脉瓣均有赘生物形成，仅根据现有资料很难确定是否术前已发生或术中发生了细菌感染。但动脉导管未闭介入封堵术中导管不进入左心室，不会造成二尖瓣、主动脉瓣损伤，且封堵手术所用器械较少，术中污染率低。综上所述，该患者最大可能为既往有二尖瓣、主动脉瓣损伤，在动脉导管未闭介入封堵术前，已有隐匿性IE存在。
朱鲜阳教授：IE常发生在风湿性心脏瓣膜病、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病的基础上，无心脏病者也可发生。因动脉导管未闭引起肺动脉内皮损伤而发生的IE，其赘生物位置应位于动脉导管未闭射流面相对的肺动脉内膜处。
该病例中的患者动脉导管未闭封堵术后4个月，内皮化已基本完成。此次入院后超声心动检查显示，于封堵器处未见赘生物形成，而于二尖瓣前叶及主动脉瓣上均发现赘生物，高度提示患者发生IE前存在该处心内膜的损伤，即封堵术前即存在二尖瓣反流与主动脉瓣反流。
于波教授：本例患者行动脉导管未闭封堵介入术后4个月发现二尖瓣及主动脉瓣毁损严重，足以说明其病程远不止4个月，推测为介入术前已经发生IE。患者介入术前已有发热，但未引起足够重视，经胸超声心动图没有发现赘生物，临床上也未出现贫血，导致了术前漏诊。
（来源于10月9日《中国医学论坛报》C3、4版，编辑孙云、刘娟，转载请注明）
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