-年法国手术部位感染监测项目报告（RAISIN）
检索：陈文森翻译：邹鹤娟编写、审核：陈文森
编者按
操作相关感染越来越引起感染预防与控制流行病学家的重视。在美国，新调整的医保政策也规定并列举了新的拒绝报销的器械和操作相关感染的条目，例如冠状动脉搭桥手术引起的SSI。在法国，也有一个为期多年计划——RAISIN。在本文中，SIFIC循证团队将向大家介绍法国在年－年RAISIN监测的数据和经验，这也是首个全国性的研究心脏外科SSI的病房风险因素。
背景医院感染监控系统使用可以用于减少SSI感染率。心脏外科手术后手术部位感染可增加患者再次手术发生率和患者的死亡率，延长住院时间以及增加住院费用。一些能够被预先甄别的危险因素如肥胖等，往往不太容易校正。但是，可以通过辨别一些容易处理的特殊风险因素，例如病房特征，随后采取针对性的干预措施减少SSI的发生率。本研究目的旨在利用-年法国国家SSI统计数据来描述CABG和瓣膜手术后的SSI情况，用以确认影响SSI发生的个体因素和病房因素。
目标了解个人及病房相关因素同冠脉搭桥术（CABG）以及心脏瓣膜术后手术切口感染的关系。
方法采用-年法国国家SSI-RAISIN数据库的资料。仅纳入成人患者，每个手术患者均完成了标准问卷，将患者分为有SSI感染组和无SSI感染组。利用多元logistic回归模型分析SSI患者个体危险因素和病房危险因素（两个水平：患者和病房）。
人群在年到年4年期间完成瓣膜手术或者CABG的成人患者：共名患者，来自31个医疗机构，39个病房。
数据采集采用年度监测的方法，保持至少每年为期3个月的监测期（时间段在1月到6月）。心脏手术依据过程分类如下：非开胸心脏手术，直视心脏手术，隐静脉移植冠脉搭桥术，胸廓内动脉移植冠脉搭桥术，心脏瓣膜手术，以及依据法国医疗行为分类的胸廓内动脉手术。还需要考虑以下手术前的因素：年龄，性别，术前住院时间（大于48小时VS小于48小时），切口类型，美国麻醉协会的体格检查评分，外科手术时间（≤75分位VS75分位；其中75分位值是胸廓内动脉冠脉搭桥术5个小时以内，以及隐静脉瓣膜置换4小时以内），急诊手术或择期手术，门诊手术，手术分类，术后随访时间，SSI发生在住院期间或者发生在出院后，感染类型（表浅，深部，器官/腔隙），外科手术和SSI诊断的平均延迟时间，有无二次手术，病人转归（治愈/死亡），外科手术SSI医院感染风险系数（基于感染风险因素的：ASA等级2，手术时间）75分位，切口污染）2）。病房相关因素定义为：住院病房，全球SSI心脏手术感染率，瓣膜和冠脉搭桥手术的SSI感染率统计分析：对患有SSI和未患SSI的患者，使用R软件进行描述分析。
成本估计成本是从医疗保健支付方的观点来看的，医疗保险仅将住院费用纳入其中。住院费用（例如护理，医疗，药品，诊断检查，工作人员，仪器，管理，质量，中心供应，营养以及社会服务）。均使用法国诊断系统考量支付。心脏瓣膜手术或冠脉搭桥手术伴深部SSI感染造成的额外费用同无SSI的手术相比，按照TOULOUSE大学医学院的数据，平均增加欧。同理，总的增加费用为SSI深部感染的总数乘以估计的平均感染增加成本。成本用欧元表达。
结果个患者来自39个病房，SSI感染率为2.2%。名患者（74%）中分离出了微生物：35%为凝固酶阴性葡萄球菌（N=51），23%为金黄色葡萄球菌（N=33），6%为大肠杆菌（N=8）。SSI高危险因素与术前住院时间、术后随访时间、手术时长75分位值显著相关。
病房特征每年有5个病房参与监控，心脏瓣膜手术和冠脉搭桥手术每个月从11例到例不等（中位数44，四分位间距26-77）。NNIS未监测到的患者比例从0到80%（中位数2.5%，四分位间距1%-6%）。其中，单因素病房SSI感染率从0%到5%（中位数：1.7%，四分位间距0.7％-2.9％；表1）患者随访时间为32天（平均值30，四分位间距9-41）。SSI患者手术后住院平均时间为23天，而非SSI患者为10天（P0.01）。SSI患者死亡率4.6%(9/)，无感染患者2.4%(/)，(p=0.06)。SSI深部感染的患者住院时间有延长的趋势（32天，p0.）随访时间也延长（45天，p0.），呈现高病死率（9.6%）以及高外科二次手术风险（67.8%,p0.）。
微生物培养共分离出名携带微生物的患者（74%）：35%为凝固酶阴性葡萄球菌（N=51），23%为金黄色葡萄球菌（N=33），包括5株MRSA，6%大肠艾希菌（N=8），5%绿脓杆菌（N=7），3%粪肠球菌（N=4），3%其他革兰氏染色阳性细菌（N=4），2%枸橼酸杆菌（n=3），2%沙雷氏菌属（N=2）。8%其他革兰氏染色阴性菌（N=11）。其中5名患者同时感染两种细菌，15名同时感染三种细菌（10%）。在9名SSI患者中的6名被发现感染金黄色葡萄球菌（67%），并包括两名MRSA患者，在死亡时依然携带该细菌。表2表示的是多元分析结果。A组为对照模型，无解释变量。剩余方差部分归因于病房因素的为7%，有统计意义。B组为患者因素组，SSI发生风险同术前住院时间、随访时间和外科手术时间的75分位值相关。ASA评分，创口污染级别，性别，年龄都在SSI中无统计意义。B组包含了NNIS评分的各个方面（NNIS平分：日:1.67(可信区间95%1.23-2.)。MOR：1.52；ICC：0.06。不同病房的定植菌异质性（MOR:1.53）同外科手术前的住院时间相等（OR：1.57）。
结论患者相关危险因素同SSI显著相关，但是本研究也发现病房特征对SSI发生的作用。制定和采用综合干预措施时，这个因素应被考虑进去。SSI总的增加费用估计为在研究的4年中，94个患者总共费用欧元。医院财政部不能补偿一部分SSI的费用，那么总的费用会增加到欧元。
讨论本分析使用了国家资料组的数据，瓣膜和冠脉搭桥手术后的SSI感染率为2.2%。结果同以前国家的数据一样。不同的病房发生SSI存在异质性。据我们所知，本研究是首个全国性的研究心脏外科SSI的病房风险因素。本研究还确定了好几个已经预先认定的影响因素的作用。外科手术前的住院等待时间以前曾经被记载过。这一现象可能为多因素的，医院内病原体定植、患者营养状况改变，这些不能通过干预被纠正。自从这一因素在模型中随着病房因素的消失而消失，本现象的远期调查可以开展起来。
凝固酶阴性的葡萄球菌以及金黄色葡萄球菌与一半的SSI相关。这些病原体，带有多种毒力因子，且可以经常在皮肤表面或者环境中被分离，因此，他们是心脏手术SSI感染中最主要的病原体。也正由于他们的存在，心脏外科手术推荐使用莫匹罗星预防切口感染。
手术前预防性使用抗生素和采用抗生素缝线可以降低SSI感染发生率，但是两者没有统计学意义的差异。SSI监测被认为是减少SSI发生的有效措施，也可以作为外科人员管理和促进教育的工具，但是法国SSI监测还不能确定病房相关感染风险的重要原因。也正因此，我们研究的结果建议应该更加精确和细致地将病房因素列入到未来心脏外科SSI研究中，希望未来可以减少感染。
尽管患者危险因素同SSI的发生显著相关，病房因素的影响也不可忽视。病房因素应该被外科医疗组和感染控制组所重视，并且作根源分析，以提高患者医疗质量。
文献来源CossinS,MalavaudS,JarnoP,GiardM,L’He?riteauF,SimonL,BielerL,MolinierL,MarcheixB,VenierA-G,theISO-RAISINSteeringCommittee,Surgicalsiteinfectionaftervalvularorcoronaryarterybypasssurgery:?FrenchnationalSSI-RAISINsurveillance,JournalofHospitalInfection(),doi:10./j.jhin..07..
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图文编辑：青暮
审稿：陈文森卢先雷
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