心脏麻醉规范化管理要从“无关紧要的细节”做起作者：彭勇刚M.D.,Ph.D.,FASEDivisionChief佛罗里达大学医学院心胸麻醉专业特别致谢：医院麻醉科沈锦春教医院麻醉科王锷教授对文章的润色和修改前言有人曾经问我心脏麻醉规范化管理意味着什么？我不知如何回答。但我可以确定地说：它既不是标准心脏麻醉管理(Standardofcare)，也不是国内外各大医疗中心所谓的传统心脏麻醉管理(traditionofcare)。医学在不断进步和发展，然而医生对于新知识的理解和应用会有不同的节奏。近年来回国交流以及与在佛罗里达大学医学院麻醉科参观的国内同行讨论时发现，在心脏麻醉术中管理方面国内外确有不少差异。这些处理原则和治疗理念上的不同大概可以归纳为以下几个方面。1)观念的不同2)传统习惯影响3)国情体制的差别4)经济成本核算5)还有所谓“无关紧要的细节”在此想就所了解到的国内外心胸麻醉管理方式不同的现象展开讨论，欢迎同行们各抒己见，也许可以通过讨论达成一定程度上的共识。从长远和发展的角度希望由此而提高麻醉管理质量，减少围术期并发症，降低总体医疗费用。正文临床实践多年的麻醉医生可能体会到这样一个事实，具有代表性的循证医学和实际个体的临床实践总是有差距的，但又不能忽视循证医学给予我们临床实践的指导意义。每当我们遇到临床疑难问题时，除了依靠临床经验以外，还需遵循有关教科书知识，查阅相关文献信息，从最新临床指南中寻求我们所需要的答案。然而，为什么在当今网络平台和信息交流如此发达的时代，国内外许多医疗中心心胸麻醉管理模式和处理原则仍然存在如此之大的差异呢？下面具体讨论一下我们所谈到的差异体现在哪些方面，是否有改进的必要。1，术前核查在安全质量第一管理模式的今天，医院都要求术前核查。美国各个医疗中心按照州政府医疗管理机构条例法规的要求，必须实施术前多方一体的核查(Timeout).，暂停手中一切事宜。在无任何事情干扰下，外科主刀医生，麻醉主治医师，灌注师，巡回护士，器械师均需在场，共同进行术前核查。核查内容包括患者姓名，出生日，病案号，手术部位和名称，有无过敏史，是否备血，选择抗菌素的种类和剂量，是否服用β受体阻滞剂，抗凝状态，所有器械和移植物准备情况等等。与5-10年前相比，目前的核查过程非常严谨正规，对于外科主刀医生遗漏忽略的环节，任何手术室的医务人员都有权提醒补充。由此避免了可能发生的误差。近年来有很多医学文献报道术前安全质量核查可降低手术并发症和死亡率。在与国内同行交流中发现，医院也实施术前核查，但是大多数流于形式、走过场，核查时人员不齐，甚至主刀或麻醉主治医生可以不在场。医院领导和科室主任也很少监督规章制度的实施状况。由于个人没有观察到“事故”的增加。实施人员从观念上认为这是可以通融的“细节”。目前国内这一步骤没有达到安全核查效果，流程存在隐患。我们假设严格的术前核查可以减少不良事件发生率的0.5%，如果每年手术病例超过两千万，那么国内每天就可能有少于3例不良事件发生。对我们而言这也许是一个不疼不痒的统计学数据，但是对于某个患者和家属来说就是增加了不必要的痛苦和费用。这种手术室安全文化的建设，不是要求同事间“六亲不认或有伤和气“。而是需要每个医护人员“认真的职业态度和岗位上不分等级的相互尊重“。附：UniversityofFloridaChecklisttemplate点击图片，查看大图点击图片，查看大图2，术前血管活性药的准备国内医生在观察了这里的术前准备用药以后，对我提出了质疑。为什么所有心脏手术的患者都配备急救用药，以及必备硝酸甘油，肾上腺素，胰岛素和氨基己酸输注液。这不是很浪费吗？美国手术室的浪费是不用质疑的。但是在准备血管活性药方面，医院都会遵循有备无患的原则。这也许就是理念的不同。在西方国家习惯proactive(为有可能发生的事件做好准备，即使发生机率较低)，不会因为突发事件手忙脚乱，尤其是心脏手术，都要有应对措施。国内习惯reactive(不添加不必要的麻烦，事前准备不用就是浪费)认为临时准备耽误不了多少时间。我们没有数据去检验这两种做法是否对突发事件的结局有统计学的差异，这需要你今后在临床实践中去亲身体会它的利弊。在国内参观手术室以及与访问学者交流时都发现，对于血管活性药的配制和计算方式国内外存在差异。目医院范围内所有血管活性药物由药房统一配制，一种药只有一个浓度以避免系统和人为的误差。作者认为这在围术期管理上是一个长足的进步。因为这一改革不仅达到了无菌配药且节省时间，而且避免心血管活性药多种配药浓度并存的潜在用药失误风险，个体计算和医护人员交接过程中的失误。统一配药也许会增加一定费用，但是我们在临床实践中能避免计算上的误差和给患者带来的潜在危害，这个投资和改进还是值得的。3，麻醉诱导所有麻醉医生都应该同意，当我们遇到心脏病患者，无论他们接受心脏或非心脏手术，对于我们麻醉医生来说都有一定的心理压力。这些患者无论我们如何小心谨慎，在给予麻醉诱导药后，他们的血流动力学都可能发生难以预料的的变化，令我们措手不及。然而我们应该认识到不同的心血管疾病的处理原则是有区别的。虽然它们有重叠的病理机制，但是不同机制的心脏疾病在诱导时的血流动力学目标是不一样的。心脏完整的功能由四部分组成：传导功能，泵功能，瓣膜功能和心肌功能。任何一部分功能异常都可能引发一种或合并多种的心脏疾病，如心律／心率失常，心衰，瓣膜狭窄或关闭不全及冠心病等。虽然它们都表现为心脏疾病，但多数麻醉医生应该同意，它们的麻醉药物选择是有差异的。但是无论怎样，我们都会
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