最近在门诊遇见一位内心忐忑的年轻准妈妈，为什么怀孕了这么忧心呢？原来因为几年前因为心脏瓣膜病，做过主动脉瓣机械瓣置换，术后一直因为抗凝坚持服用华法林，怀孕后在网上查见：妊娠期服用华法林有致畸作用！这可如何是好哟！小编记得之前也遇见过几位这样的准妈妈，而且，随着心脏外科技术的发展，这种育龄期换瓣术后的女性并不在少数。所以，小编通过查阅文献+询问我们药剂科专业人士，向大家普及普及我这两天所学习到的内容：
妊娠期母体的生理变化妊娠期妇女的血容量从6-8周开始增加，妊娠32-34周达到高峰，同时凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ和纤维蛋白原的增加使得妊娠期的血液处于高凝状态。这些都增加了孕期内血栓栓塞的风险。并且这种血液系统的变化会一直持续到产后8-12周才会恢复到妊娠前的生理水平。
华法林华法林能通过胎盘屏障而影响胎儿发育，这可能不仅表现在额面部的骨骼发育异常，还有可能引起神经及智力障碍甚至呼吸系统疾病。Vitale等在年首次提出了华法林剂量与心脏机械瓣膜置换术后妊娠期母胎不良并发症之间有密切关系。但并不是每项研究都得到了和此相关的结论。最新的美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南中建议整个妊娠期服用小剂量的华法林（≤5mg/d）。其安全性可能还需要有更深入的研究。
关于华法林的剂量问题，不仅存在基因水平决定的剂量的个体差异性，而且日常习惯也会引起华法林抗凝的影响：①喜好富含维生素K的菠菜等食物造成华法林获得性耐药而降低其抗凝作用；②含有水杨酸盐、香豆素等抗血小板活性物质的天然药物和食物如：茴香、芹菜、菠萝、洋葱等会增强华法林的抗凝作用；③吸烟，酗酒等不良嗜好使得身体代谢紊乱影响华法林吸收从而使得药效不稳定；④某些疾病（肝功能低下合成维生素K的能力低下时会增强华法林抗凝效果、甲状腺功能亢进会增加华法林对受体的亲和力而增强其抗凝效果）。
低分子肝素低分子肝素除了不能通过胎盘对胎儿发育产生不良影响外，还具有较长的半衰期，无需密切监测，出血反应少，血小板减少症少见及骨质疏松不良反应发生率低等优点，因此被认为可能是怀孕期间最好的抗凝选择。根据生产者的建议以及目前的相关研究结论来看，使用肝素抗凝期间，常规监测抗Xa因子峰值及低谷水平从而预防抗凝过度发生出血并且避免亚抗凝治疗发生血栓性栓塞显得尤为重要。根据目前AHA/ACC瓣膜心脏病指南建议抗Xa因子的峰值水平应处于0.8-1.2U/mL之间。同时，磺达肝癸钠，似乎是一种良好的肝素替代品，对于使用肝素有禁忌（肝素诱导性血小板减少症等）的患者效果较好。
阿司匹林AHA/ACC瓣膜心脏病指南也建议将低剂量的阿司匹林（75-mg）加用到心脏机械瓣膜置换术后妊娠的中晚期。相关研究表明，联合抗血小板药物可显著降低人工心脏瓣膜置换术后患者血栓栓塞发生率和患者总死亡率，并且是安全有效的。
抗凝策略及母胎结局
目前，妊娠期的抗凝问题尚未达到共识，尤其是在妊娠早期。近期研究表明妊娠期应用华法林和低分子肝素母体的不良风险率分别为5%和15%，胎儿相关风险率分别为15%和14%，总体来说低剂量的华法林（≤5mg/d）母胎结局较好。在这其中也不乏我国学者的研究，他们认为妊娠早期使用低剂量华法林（≤5mg/d）比更换为肝素更有益处。最近的一项研究统计数据显示整个妊娠期使用低分子肝素大约有92%的活产率，抗凝相关的胎儿不良事件的发生率为0。
总结
对于依从性较差且条件不足以支持经常复查的患者来说，也许≤5mg/d剂量的华法林是更合适的选择，而那些依从性较好且有良好的经济支持定期复查的患者来说也许低分子肝素是较为合理的：
结合文献及临床实践，目前比较推荐的常规孕期抗凝方案是：
孕前3个月——低分子肝素
孕中期——华法林（密切监测INR）
临产前1-2周——低分子肝素
注意：
迄今为止没有哪种抗凝方案是完全有利于母体或胎儿的，对于此类患者需要长期规划以及多学科（心外科、妇产科及药学科等相关专业）之间的相互协作选择一种个体化的抗凝指导，从而帮助其度过一个安全平稳的妊娠期。
参考文献：
1.崔金帅,林浩,张小鹏,etal.心脏机械瓣膜置换术后妊娠期女性抗凝选择的研究进展[J].国际妇产科学杂志,(3).
2.胡小平,杨鹰,杨春艳,etal.机械瓣置换术后患者全孕期使用小剂量华法林的回顾性研究[J].岭南心血管病杂志,,21(3):-.
刘燕,刘红威.华法林抗凝治疗对妊娠合并心脏瓣膜病患者的影响[J].中国实用医刊,,43(12):22-24.
（文章部分图片来自于网络）
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