很多情况可以导致细菌进入血液，从而引发人体局部或远处脏器的感染，但临床上我们无法预测具体哪些患者最终会发生这种情况。口腔治疗，尤其是一些侵入性治疗，常引起口腔细菌进入血液，导致菌血症。口腔治疗前使用抗生素，主要为了预防因为菌血症引发的两种临床感染后果：感染性心内膜炎和人工关节植入体周围感染。美国牙科学会年3月发布了最新版《口腔治疗前抗生素的预防性使用指南》，相较以前推出的使用指南，其中有关需要在口腔治疗前预防性使用抗生素的适应范围大大缩小了。口腔医疗机构在诊疗中要时刻具备风险防范意识，在本期内容中，我们来一起看看口腔治疗前抗生素的预防性使用。
编著：张旭光预防感染性心内膜炎
概述感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染，而导致心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症。感染性心内膜炎患病率在我国尚缺乏确切的流行病学统计数据，因为病例定义随时间、研究者及临床机构的不同而不同，各国资料也存在差异，年发表在《新英格兰医学杂志》的一篇报告显示，工业化国家感染性心内膜炎的年发生率约为3/～9/人，男女比例大约为2∶1，年龄较大的成人发病率更高。与其相关的细菌主要有：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、绿脓杆菌、沙门氏菌以及念珠菌等。
感染性心内膜炎是由菌血症引起的一种致命性并发症，有报道其死亡率高达60%～80%。年龄偏大者；人工瓣膜植入者；心内膜已有损害、心脏结构异常者；有风湿性心脏病或先天性心脏病者；自身免疫系统受损的患者，如罹患红斑狼疮；刚接受心脏手术，留置有导管的患者等均属于发生感染性心内膜炎的高危人群。
人体发生菌血症的机会很多，甚至可以由日常刷牙、使用牙线甚至正常的咀嚼活动引起。侵袭性口腔治疗如拔牙等更容易使得口腔内细菌进入血液循环引起菌血症。术前使用抗生素，提前在血液中达到有效的药物浓度，可以有效防止菌血症，从而降低感染性心内膜炎发生的风险。
易罹患心内膜炎的心脏状况高危状况包括人工瓣膜植入者，既往有细菌性心内膜炎病史，先天性心脏病伴发绀（如完全性大动脉转位、法洛四联症等）以及心脏移植继发心脏瓣膜病变患者。
低危状况包括除高危状况以外的其他先天性心脏畸形、获得性瓣膜功能不良（如风湿性心脏病）、肥厚型心肌病和二尖瓣脱垂综合征合并瓣膜增厚或有逆流等。对于低危状况患者，其发生感染性心内膜炎的危险性和正常人无显著差别，故一般不需要在术前给予抗生素。但也不能一概而论，口腔医师应该根据患者的具体情况进行综合判断，对于不是很确定的病例，最好让患者进行进一步的检查，或咨询患者临床医师的意见。对于此类不能确定的患者，如果需要立刻进行手术或其他紧急口腔治疗时，术前使用抗生素以达到预防的目的可能是最佳选择。
口腔治疗与术前使用抗生素据研究，口腔科临床操作菌血症的发生率为10%～%。可能引起菌血症的口腔治疗和操作主要有拔牙、牙周治疗（包括牙周手术、牙龈下药物置入、牙周探诊、牙周深度洁治等）、种植牙植入或脱落牙再植、牙齿根尖手术、正畸治疗放置带环、牙周韧带内局部麻醉注射、可能出血较多的牙齿或种植牙洁治等。对易罹患心内膜炎风险的患者，任何会侵入牙龈组织、牙根尖部位或穿透口腔黏膜组织的口腔治疗，术前都应预防性使用抗生素（表1）。研究发现相较其他口腔治疗和手术，拔牙和牙周手术后感染性心内膜炎发生的概率更高。另外一项研究也发现，拔牙后患者菌血症的发生率高达74%。而补牙、镶牙、手术后拆线、装置活动义齿或正畸矫治器、口内取模等则属于低危险性口腔操作，可以不需给予抗生素。表1预防心内膜炎术前抗生素使用方法如果患者有较为严重的牙龈炎症，操作过程中出血情况明显，发生菌血症的概率较高，术前用药可能是好的选择，对于预防口腔治疗后发生感染性心内膜炎是最安全有效的方法。加强和改善患者口腔卫生及全身健康状况，减少口腔内有害菌群的数量才是预防的关键。一般情况下，治疗前预防性使用抗生素后，术后不需要继续使用抗生素。但如果治疗过程中发现局部组织有感染的情况，或患者有先天或后天的免疫缺陷问题，口腔治疗后应继续使用抗生素。如果治疗结束后患者有身体不适、发热等急性感染症状，很可能由于治疗前抗生素使用无效，应立刻医院进一步检查和治疗。常规情况，治疗前1h口服抗生素效果最佳。如果患者忘记术前服用，治疗前临时服用也可以让抗生素在血液中达到一定浓度，而起到防止感染发生的目的。如果评估显示发生感染性心内膜炎的高危患者，因为种种原因在治疗前完全没有使用抗生素，或治疗前评估危险性较低的患者，但在治疗过程中创伤较大、出血较多，可以在治疗结束后补救性服用抗生素。但研究表明，最晚应该在治疗结束后2h以内服药。如果患者由于其他原因正在服用抗生素，则治疗前预防性使用的抗生素应选择与其正在服用的不同种类的药物。比如：患者因为腿部感染正在服用阿莫西林，口腔医师应选择克林霉素、阿奇霉素或克拉霉素作为治疗前用药。对于需要术前使用抗生素的患者，如果口腔治疗需要进行多次，应将每次治疗尽可能相隔9～14d以上。研究表明，与每次治疗间隔时间较长者相比，短期多次服用抗生素者更易产生耐药性。关节修复体植入患者的术前用药
美国牙科协会对有关节修复体的患者进行口腔治疗的最新临床指导认为，一般情况下，不建议为防止关节修复体周围感染而术前使用抗生素。因为大量的研究表明：
①没有确切的证据显示口腔治疗与关节修复体周围感染有直接关联；
②口腔治疗前使用抗生素无法防止关节修复体周围感染；
③抗生素的使用有可能发生药物耐受、变态反应以及相应的伺机性感染，因此认为术前使用抗生素对于这类患者可能弊大于利。
但临床指导又同时指出，口腔医师对有关节修复体的患者术前抗生素的使用，要根据其具体情况进行综合判断，最好和患者事先沟通，并听取患者骨科医师的意见，由患者的骨科医师决定是否需要术前用药，以及使用药物的种类和使用方法（表2）。
表2修复体植入术前抗生素的使用方法
美国牙科协会年发布的全关节置换口腔患者术前抗生素使用指南，将以下情况列为可能的高危状况：①炎性关节病，包括风湿性关节炎、系统性红斑狼疮；②疾病、药物或放疗引起的免疫抑制；③关节置换的前2年；④既往有关节修复体周围感染史；⑤患者身体远处有急性感染；⑥血友病；⑦营养失调；⑧恶性肿瘤患者；⑨继发于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染。人体免疫系统受损患者
免疫系统受损的患者可能无法耐受由于侵入性口腔治疗所引发的一过性菌血症，而可能导致远处脏器发生感染的风险。这些情况主要包括：
①继发于HIV感染、严重复合型免疫缺乏症、中性粒细胞减少症、肿瘤化疗、造血干细胞或器官移植等的免疫抑制；
②头颈部放疗；
③自身免疫性疾病；
④镰刀细胞性贫血；
⑤无脾畸形或脾切除；
⑥长期使用类固醇；
⑦糖尿病；
⑧双膦酸盐治疗。
对于具有以上疾病的患者应根据具体情况，酌情考虑术前使用抗生素。必要时和患者的临床医师进行沟通。
自20世纪三四十年代以来，研究发现口腔治疗引起的出血、菌血症与感染性心内膜炎的发生有直接的关联，术前对有发生心内膜炎危险的患者使用抗生素逐渐成为操作常规，后来又发展到人工关节周围感染高危患者以及免疫系统缺陷患者。
很多口腔医师和其他临床医师经常让正常健康的患者术前使用抗生素，认为可以减少术后发生感染的机会，甚至还有不少医师为了所谓的安全，不加选择地给所有患者术前用药，这无疑增加了抗生素滥用的可能，并引发细菌产生耐药性的风险。术前使用抗生素和减少感染发生虽具有关联，但并不表示有直接的因果关系。因此口腔医师在实施口腔治疗前，应根据患者的身体健康状况、既往史，以及治疗的创伤出血程度等，慎重决定是否需要术前使用抗生素。
总之，术前用药一定要慎重，能不用则不用，只在对患者利大于弊的情况下使用。抗生素除有治疗作用外，还有一些毒副作用，可以对肝、肾造成损害，同时可以产生诸如胃部不适、腹泻以及变态反应等，并且有些毒副作用可能是致命的。长期反复和不恰当使用抗生素还会导致细菌产生耐药性，使感染更加顽固难治。因此术前用药应严格掌握适应证，只针对特定的高危患者。新书简介
本文摘自由张旭光编著、人民卫生出版社出版的《牙科诊所临床和营运中的风险及应对》一书。
该书对口腔诊治中诱发、触发全身系统性疾病所引起的急症和危象进行了介绍；同时，该书详细阐述了口腔诊治中常发生的意外，并论述了如何应对及提前防范上述风险；该书还进一步对口腔诊所中难免发生的医患、医护矛盾或不协调提出了应对的建议，通过各种实例分析，帮助读者加深理解。
作者简介
张旭光张旭光，口腔医学博士，毕业于北京大学口腔医学院，师从张震康教授和耿温琦教授，博士学毕业后留校（院）工作；年被选派赴香港大学牙科学院担任荣誉临床讲师。后赴美国加州大学洛杉矶分校从事博士后基础实验研究；随后通过美国牙医资格考试，取得美国加利福尼亚州临床牙医执业证书。目前在南加州VCare牙科中心的三家诊所从事口腔全科临床工作，并在加州大学洛杉矶分校牙科学院兼职临床教学工作。来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期07~08版
编辑CMT宇萌
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——《中国医学论坛报·今日口腔》
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