医院心脏封堵手术快通道麻醉经

伴随着外科学、影像学和可视化技术的发展，微创手术如火如荼地开展，其中尤为突出的就是心脏封堵手术的发展。早期，医院接受心脏封堵手术的患者需要全身麻醉气管插管，术毕转运至重症监护病房（ICU），等待生命体征平稳后方可拔管，再送回普通病房，导致患者术后恢复漫长。目前，医院在心脏封堵手术中践行术后快速康复（ERAS），尝试此类手术术间拔管，患者麻醉恢复后直接返回普通病房。医院探索心脏封堵手术的快通道麻醉管理，旨在加速此类患者的术后康复，同时充分利用医疗资源。在本文中，林静医生希望通过病例，给大家讲解心脏封堵手术快通道麻醉的管理要点。

患者，女性，4岁

主诉：发现心脏杂音三年

现病史：三年前，医院发现心脏杂音，未行特殊处理。医院（-07-17）彩超提示：先天性心脏病：室间隔缺损（膜周部），室水平左向右分流。家属诉患儿平时容易感冒、汗多，哭闹和剧烈活动后口唇发绀，无喂养停顿现象。患儿患病以来，一般情况尚可。

既往史：无特殊

查体：体重15kg；身高cm；体温36.5℃；脉搏98次/分；呼吸20次/分；血压99/65mmHg

听诊：心律齐；胸骨左缘第3～4肋间闻及3～4/6级收缩期吹风样杂音，向胸前区传导，无震颤

经食道超声心动图（TEE）检查提示：室间隔缺损（膜周型），室水平左向右分流，缺损约7mm；三尖瓣微量反流

入院拟行：经皮室间隔缺损封堵术

问题1：该患儿是否符合心脏封堵手术适应证？

心脏封堵手术既往主要由心血管内科医生进行，动脉导管未闭（PDA）、房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）都是心脏封堵手术的适应证。后续随着操作技术发展，心脏封堵手术适应证有所拓宽，可用于治疗心梗后VSD和瓣周漏封堵；或治疗其他类型缺损，如同各类型不同部位缺损的双封堵技术、多封堵技术；也可在多个缺损部位开展联合封堵技术，如PDA联合ASD、VSD封堵；封堵入径也在不断革新，从最早的经股静脉入径，到如今经胸、经皮，甚至经腋下和剑突下放置封堵伞。

当然，VSD封堵术并不适用于所有患者，其禁忌证包括：VSD＞10mm，边缘对位不良；合并中度以上的主动脉瓣脱垂、反流；严重肺动脉高压；合并其他心内畸形；合并感染性心内膜炎；凝血功能障碍；胸部畸形以及穿刺位置感染等。

病例中患儿符合VSD封堵手术指征，可以在快通道麻醉管理下接受手术治疗。

经皮VSD封堵术需要给予小剂量肝素后，由术者经胸骨左缘第3～4肋间隙穿刺，经右室表面垂直放入引导导丝和鞘管，然后经封堵鞘管置入9mm等边VSD封堵器，再次经6F鞘管置入6mm等边VSD封堵器于创道的右室表面。送入鞘管过程中，患儿心率突然降低到47次/分，血压降低至60/36mmHg。心电图提示：Ⅱ°二型房室传导阻滞（AVB）以3∶1下传。TEE显示该患儿的两个封堵器位置均良好。

图VSD封堵手术步骤

（图引自JThoracCardiovascSurg;:-）

问题2：该患儿发生了什么问题？麻醉科医生应该如何处理？

心脏封堵手术有其独特的围术期风险：第一，出血；第二，发生AVB，AVB既可以在术中或术后发生。据文献报道，AVB是心脏封堵手术患者发生猝死的一个重要原因；第三，新发的瓣膜反流，这可能是术者在封堵过程中夹到某一瓣膜；第四，封堵器脱落堵塞流入道和流出道，这可导致急性的血流动力学衰竭。其他并发症包括残余漏、气胸、皮下气肿以及因高速血流冲击产生的溶血现象和血栓形成等。

AVB是心脏封堵手术常见并发症之一。发生AVB的原因在于膜周部传导束靠近三尖瓣环，术者穿刺引导过程中很容易触碰到传导束，或术者在释放封堵器后意外夹到传导束，导致水肿和损伤均可造成短暂性或永久性的AVB。

该患儿正是在心脏封堵手术过程中发生了AVB，麻醉科医生立即通知术者，术重新调整封堵置入通道和位置后得以改善。部分患者术后使用激素治疗48～72小时后可缓解。

气管拔管后突发情况

术毕，麻醉科医生将患儿送到麻醉恢复室，患儿清醒后拔除气管导管。10分钟后，心电图提示交界性逸搏心律，心率20次/分，且患儿呼之不应，脉搏和血压测不出。

问题3：患儿发生了什么问题？

如何快速明确诊断？

麻醉科医生快速行气管插管，保证氧合后，再次行动脉穿刺，测得动脉血气分析结果，依据《美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南》总结的心跳骤停原因分析，排除了低氧、低血容量、低体温等原因。

排除了常见的心跳骤停原因后，需要考虑此类手术特殊的并发症，床旁TEE是个快速高效的工具。TEE提示：大量心包积液,封堵器位置良好。迅速判断原因后，术者在超声引导下经剑突下放置单腔引流管，引流出将近ml鲜血，进一步止血后，拔管安返病房。

问题4：封堵术后患儿发生心跳骤停，可否立即进行心脏按压？

心脏封堵术后患者出现心跳减慢，甚至心跳骤停，是否考虑立即心脏按压？患者此时已经没有有效的氧供和输出，如果此时实施心脏按压会给重要器官提供部分氧供；但是按压此类患者可能导致封堵器移位脱落，堵住流入道或流出道，也可能封堵器锐利的边缘刺破心脏，出现急性心脏破裂等严重不良后果。是否进行心脏按压，取决于团队能否快速判断并解除原因。

麻醉团队从这个病例中总结经验教训，从而进一步完善心脏封堵手术的快通道麻醉管理：第一，常规对有出血可能的患者，在剑突下安置引流管，引流管保留至术后24～48小时，并及时观察引流液；第二，所有患者在拔除气管导管送回病房之前，要进行一至两次的TTE评估，再次确认封堵器的位置排除其他可能并发症，以便尽早处理，避免患者回到病房后由于资源医疗资源相对缺乏，无法进行更加高效的抢救。

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