本文由医院麻醉科查鹏翻译，王天龙审校，本文已发表在《麻醉学大查房》年6月当前观点特刊上。
综述目的
心脏术后心房纤颤仍然是一个极为常见且令人困扰的临床问题。本综述对最新的临床和实验室研究进行了总结，其结果可能提供更有效的治疗策略，以预防心脏术后心房纤颤的发生。
最新研究结果
心脏术后心房纤颤发生率仍然很高（有研究报道高达60%），目前尚无一种单一治疗策略可以有效预防心房纤颤。术后发生心房纤颤的患者与年龄、既往史、瓣膜手术及左心房病变和功能障碍相关。心脏术后新发心房纤颤患者的死亡率会增加。使用β阻滞剂、胺碘酮、他汀类药物、类固醇、镁剂以及索他洛尔等药物治疗可以有效预防术后心房纤颤的发生。现有预防术后心房纤颤的指南尚未获得充分应用，需要进一步完善。一种新型药物维那卡兰用于治疗心脏术后心房纤颤，转复为窦性心律，经证实该药有效，而且患者的耐受性良好。
总结
心脏术后心房纤颤仍然为具有重要临床意义的心律失常。对于高危患者，术前需要给予β阻滞剂和他汀类药物、围术期给予镁剂和类固醇及术前使用胺碘酮，以进行一项更为全面、多模式预防策略的严格评估。
引言
心脏术后心房纤颤仍为一个严重问题。其发生率因手术方式而异，一般冠状动脉旁路移植术（CABG）后较为常见（16%~44%），而CABG/瓣膜联合手术后发生率最高（36%~63%）[1]。术后心房纤颤（postoperativeatrialfibrillation，POAF)的发生率随年龄增加而升高，而既往心房纤颤病史会使其风险增加[2]。公认的心脏POAF的危险因素如下[1,3]：
●目前高龄为预测性最强的危险因素；
●高血压；
●既往心房纤颤病史；
●左心房扩大；
●充血性心力衰竭；
●慢性阻塞性肺疾病。
本综述将对有关POAF及其预防和治疗的最新临床和实验室研究进行总结。
问题涵盖范围
心房纤颤为最常确诊的心律失常。目前美国房颤患者超过万，预计至年，将达到~万，其中50%患者的年龄达到或超过80岁[4,5]。在一项最新前瞻性研究中，对双侧心房进行活检，并放置记录电极，POAF的发生率与术前左心房纤维化的数量以及通常位于左心房、靠近肺静脉的原发病灶相关[6]。大多数POAF事件发生于术后前6d，其中以术后第2天和第3天发生率最高。许多POAF事件持续时间较短，其中50%的患者在48h内转复为窦性心律[7]。因心房纤颤行心脏手术和术后出现POAF的患者的心脏术后死亡率升高[8~13]。此外，发生POAF的患者，更有可能发生术后心脏代偿功能减退、ICU住院时间延长以及卒中。虽然现在术前在电生理室进行房颤消融非常普遍，但可能成功进行消融术患者的POAF的发生风险仍然升高[14]。尽管本综述未讨论心房纤颤的发生机制，但心肌纤维化和炎症在其发生过程中似乎也发挥着重要作用。
术后心房纤颤有何差异
心脏术后早期为心房纤颤的酝酿期，循环中儿茶酚胺水平升高、交感和副交感神经活动性改变、代谢及电解质异常、位于或邻近心肌组织的新手术切口和引流部位、炎性介质水平升高、心包炎反复发作，上述因素均与POAF发生率相关[15]。已知体外循环可能导致炎性介质水平升高，而POAF发生的时相与全身炎性反应大体一致[16]。上述异常为暂时性的，其多样性提示，多种方法均可以有效地预防和治疗POAF，包括应用经典的抗心律失常药物。一项最新的病例对照研究显示，对于发生POAF的患者，其炎症以及氧化应激水平升高[17]。支持炎症作用的其他证据源于实验室研究，这些研究发现，反映术前心肌组织氧化应激水平的右心房还原性辅酶Ⅱ（NADPH）的氧化活性，是POAF的强预测因子[18]。脂肪组织（包括心外膜脂肪）同时含有并可分泌促炎和抗炎细胞因子。脂连素是一种抗炎介质，心外膜脂连素水平升高可能与心脏术后窦性心律的维持相关[19]。大多数POAF事件维持时间较短，若与典型的非术后心房纤颤一样，POAF持续存在，则需要考虑预防和治疗药物风险较疾病本身更严重。虽然双房同步起搏可以有效治疗POAF，但这并非本综述讨论的重点。
术后心房纤颤的治疗
心脏术后新发心房纤颤的治疗因人而异，取决于患者血流动力学的变化程度。事实上，对于病情不稳定的患者（低血压、缺血、充血性心力衰竭），给予直流电复律治疗，可将95%的患者的心房纤颤有效地转复为窦性心律。对于病情相对稳定的患者，必须对心率控制是否充分进行评估，需要考虑患者是否应该进行电复律，是否需要进行抗心律失常药物及抗凝治疗。当需要控制心率时，可以使用β阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（通常为地尔硫卓）或胺碘酮。因为许多POAF事件的持续时间均不超过24h，对于病情稳定的患者，在应用抗心律失常药物之前，选择观察病情并处理一般情况（改善代谢状态、减轻疼痛、治疗缺氧）为较谨慎的做法。当必须使用抗心律失常药物时，静脉注射胺碘酮可能为最佳选择，即使在这种情况下，该方法的效果也一般。一项高质量研究发现，一种新药盐酸维那卡兰在将POAF转复为正常窦性心律方面具有明显的有效性（47%的成功率，而对照组为14%），这在某种程度上为内科医师提供了一种低毒性选择。维那卡兰为一种心房相对特异性钠离子和钾离子通道阻滞剂[20]。若POAF持续时间超过48h，必须考虑抗凝治疗，以降低卒中发生风险，然而，大手术术后早期限制了预防性抗凝治疗的使用[15，21]。
术后心房纤颤的预防
目前的共识认为，β阻滞剂（作为Ⅰ类药物讨论）、胺碘酮和索他洛尔这三种药物在预防POAF方面效果显著。尽管有效，但现有预防指南并未获得广泛接受[22]，其原因为，人们认为POAF是一种相对良性且自限性疾病。然而，从严格意义上讲，必须承认目前尚无证据证明，针对POAF的药物预防措施能够减少围术期并发症。
β阻滞剂为获得充分研究的药物，且毒性最低。许多行心脏手术的患者需要接受β阻滞剂治疗，而且有充分证据表明，术前不应停药。被人们广泛阅读的心房纤颤治疗指南建议，除非有禁忌证，接受心脏手术的患者术前应该口服β阻滞剂（Ⅰ级推荐）。据估计，POAF绝对发生率降低至少20%[23]。虽然大多数人认为，β阻滞剂为治疗POAF的一类药物，但将来研究完全可能明确，使用此类药物中某一特定药物的临床优势。遗憾的是，尽管有证据表明，预防性应用β阻滞剂能够有效降低POAF的发生率，然而，此治疗不能降低POAF引起的某些并发症[24]。由此可以预测，对于某些患者，心动过缓及其对心室功能的干扰可能限制β阻滞剂的预防性应用。
因其作用于多种离子通道（钾、钠、钙）和受体（β-受体），胺碘酮可能为目前疗效最强、最有效的抗心律失常药物。该药得到广泛研究，尽管其剂量变化范围很大，但可以有效预防POAF；很多研究报道，术前口服负荷剂量的胺碘酮，继之以静脉应用直至恢复口服治疗，可以将POAF的发生率降低30%~50%。一项包含19项研究的荟萃分析显示，给予胺碘酮预防治疗可使POAF发生率的优势比降至0.5，同时还可以降低卒中发生率，并缩短住院时间[25]。虽然长期应用药物有许多毒性，但围术期短期应用，患者则可以很好耐受，此外，在已明确的应用β阻滞剂获益的基础上，该药还可以进一步降低POAF的发生率[1]。尽管有证据表明，术前和围术期给予胺碘酮治疗可以有效预防POAF，而且有部分证据表明，该疗法可以降低POAF相关并发症的发生率，但使用胺碘酮预防性治疗POAF并不普遍。原因可能为药物费用以及开始预防治疗后疗效可信性方面的实际困难。遗憾的是，最新一项关于极高危人群（瓣膜手术）的高质量研究表明，在手术室内建立体外循环之前，给予负荷剂量的胺碘酮，术后前2d继以静脉输注，在预防POAF方面无效[26]。在许多情况下，若患者在应用β阻滞剂的基础上发生POAF，而非发生于术前，很有可能加用了胺碘酮。
索他洛尔是一种能够同时作用于钾离子通道和β-受体的药物。对7项比较β阻滞剂疗效的研究进行分析，其中5项研究表明，索他洛尔在预防POAF方面具有优势[27]。然而，患者心脏术前很少应用索他洛尔，主要因为在某些患者中，严重心动过缓发生率较高以及有诱发心律失常的倾向。据报道，索他洛尔可能导致尖端扭转型室性心动过速，即使发生率较低，这仍然限制了索他洛尔预防性治疗POAF的应用[24]。
非抗心律失常药物预防治疗POAF
三种非常规治疗方法也值得讨论和考虑，包括应用镁剂、HMG-COA抑制剂（即他汀类药物）以及类固醇药物。虽然定义这些治疗不会产生不良反应并不正确，但其缺乏致心律失常的作用，而且这些药物对心率和心室功能没有明显的作用。
众所周知，镁剂对心脏电生理可产生一系列作用，其能够有效预防POAF的有力证据并不明显，尤其是即将接受心脏手术、常规应用β阻滞剂的大多数患者，可能会混淆镁剂预防性治疗获益的评估。一项大规模荟萃分析显示，镁剂可以有效降低POAF的发生率，但也发现，因为同时应用β阻滞剂，结果显示个体差异较大[28]。一项最新的随机临床研究显示，发生POAF的患者较未发生POAF的患者的血镁水平降低，并且证实，围术期补充镁剂可以有效提高血浆镁水平[29]。心脏术后血镁水平降低非常普遍，而这会干扰正常心律[30]。因为血镁水平很容易检测，患者对补充治疗耐受良好，而且镁剂对源于心房和心室的心律失常均有效，因此似乎应该推荐常规应用镁剂，以预防性治疗POAF。
众所周知，除外降低血脂，他汀类药物尚有多种用途，包括对血管硬化患者有益的突出的抗炎作用。大量已出版的关于他汀类药物治疗POAF的研究源于回顾性研究或对包括其他药物研究进行的回顾性分析，而且文献结果也不一致，特别是关于应用他汀类药物强化治疗（大剂量）是否重要。年之前关于接受心脏手术患者的两项回顾性研究表明，应用他汀类药物既不能降低也不会增加POAF的发生风险[31，32]。与上述研究结果相反，一项术前7d开始应用阿托伐他丁的随机、安慰剂对照研究表明，其可以使POAF的发生风险降低61%（阿托伐他汀组35%对对照组57%）[33]。尽管研究组中POAF的发生率较低，但此研究中两组的总体结果相近。第三项回顾性分析对术后应用β阻滞剂、接受他汀类药物治疗的患者进行分析发现，仅接受大剂量（20mg或更高）辛伐他汀治疗的患者在降低POAF发生率方面获益明显[34]。一项关于随机试验和观察试验的荟萃分析证实，他汀类药物可以降低POAF发生风险（心房纤颤的优势比0.78,而新发心房纤颤的优势比为0.66）[35]。
一项关于应用他汀类药物预防治疗POAF的最新随机对照试验的荟萃分析表明，应用他汀类药物治疗可以有效地降低POAF的发生率（他汀类药物治疗的相对危险为0.57），而且术前治疗的持续时间对降低风险至关重要，较他汀类药物剂量更为重要[36]。一项最新的小样本随机试验比较了心脏术前7d每日应用阿托伐他汀20mg和80mg的疗效，结果发现，两治疗组在他汀类药物剂量相关POAF方面没有统计学差异，试验因大量患者意外失访效力不足而结束[37]。目前，有关他汀类药物和POAF相关性的研究的当前结论为，已有证据表明他汀类药物的优势及有效性，很可能必须术前开始治疗才能获益，但应用大剂量他汀类药物强化治疗能否获益尚未明确。因为常规增加他汀类药物剂量会导致某些患者出现耐药，因此在增加他汀类药物剂量预防治疗POAF前，需要更好的证据证明这种治疗的有效性。由于他汀类药物对血管硬化患者的确有多重有益疗效，因此所有能够耐受他汀类药物的患者在行心脏手术前应该至少应药一周。
众所周知，类固醇药物为强效抗炎药物。一项最新荟萃分析发现，术后给予中等剂量和大剂量类固醇药物（氢化可的松~mg或等效药物）可以降低POAF的发生率，而小剂量和超大剂量方案则无效。中等剂量和大剂量治疗可以显著降低POAF的发生风险（POAF的优势比为0.32），而且应用和不应用β阻滞剂均可获益[38]。与给药总剂量相比，给药时间似乎并不重要，在麻醉诱导时给药与其他给药策略同样有效。
对研究结果进行分类有意义却很困难
在POAF发生过程中，焦虑为重要的诱发因素之一。一项前瞻性研究发现，对术前焦虑程度缺乏预测性，而术后焦虑水平和自发兴奋程度与POAF事件相关。该研究结果提示，应当注意术后焦虑水平，这与之前有关精神压力导致突发心房纤颤事件的研究结果相一致[39]。关于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗POAF的疗效，仍有许多疑点。一项大规模观察性研究发现，尚无证据支持其用于POAF的预防治疗[40]。当血氧饱和度低于90%时，使用无线脉搏血氧监测仪给予吸氧，可以有效预防POAF，但该治疗策略尚未获得证实[41]。最后，吸烟者因为尼古丁的慢性刺激能够耐受自发兴奋，在某种程度上可以很好地预防POAF，这一发现非常有趣，虽然其对制定预防策略没有任何帮助[42]。
结论
（此处内容略，详见全文）
*原文出处：
PassannanteAN.Preventionofatrialfibrillationaftercardiacsurgery.CurrOpinAnesthesiol,,24:58-63.
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他北京哪里能治愈白癜风北京哪里治疗白癜风好
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