龙进黄云洲宋昱刘晓程
患者男，61岁。因间断胸痛10年，间断夜间喘憋1年，加重半个月入院。既往有长期吸烟史，曾经心肌梗死3次。超声所见：全心扩大，左室为著，内径74mm；室间隔及左室游离壁弥漫性运动减低，左室后壁为著；左室射血分数19％。冠脉造影显示严重三支病变。临床诊断：冠心病，缺血性心肌病，陈旧心梗，不稳定性心绞痛，心功能Ⅳ级。
于我院行原位心脏移植术，术后接受免疫抑制治疗。术后超声所见：各房、室大小正常；室间隔及左室游离壁厚度正常；室间隔运动平坦，左室射血分数69％；三尖瓣少量反流；心包腔未见液性暗区。术后第14天于导管室在放射线及超声引导下行心内膜心肌活检。使用Philipssonos三维超声检查仪，X4探头，频率2–4MHz。局麻下经右颈内静脉入路，将活检钳送入右室心尖部，在实时三维超声引导下于近心尖部室间隔右室面不同部位（见图1），取心肌组织3块，每块大小约1.5mm，取材满意。术后超声观察三尖瓣反流信号未见增加，室间隔未见穿隔血流信号，心包腔未见液性暗区。操作过程顺利，患者无特殊不适。
讨论同种原位心脏移植是治疗各种终末期心脏病的有效方法，而排斥反应仍是患者死亡的主要原因之一。心内膜心肌活检仍是诊断排斥反应的“金”标准。既往主要通过放射线和/或二维超声心动图引导心内膜心肌活检，实时三维超声心动图应用于引导心内膜心肌活检国外仅有少量文献报道，国内尚未见报道。
心内膜下心肌活检的并发症主要有心室游离壁或室间隔穿孔和三尖瓣装置损伤等。二维超声引导心内膜心肌活检，由于只是一个平面的剖面图，因此必须从多个角度观察才有可能确定活检钳末端所在位置。实时三维超声心动图是新的超声技术，能够提供观察范围内的实时动态三维信息，理论上相当于从无数个切面同时观察。既往研究显示实时三维超声心动图在各种心内放置物显示方面相对二维超声有明显的优势。我们体会在现有的实时三维超声成像条件下经胸超声检查，在类似胸骨旁或心尖四腔切面观察不但比二维超声显示的导丝更长，而且更容易显示活检钳末端，迅速而准确地将活检钳末端定位于接近心尖部的室间隔右室面，使操作更加安全，进一步减少放射线照射，同时也节省了医疗费用。
作者单位：天津市，医院超声科（龙进、黄云洲）；心内科（宋昱）；心外科（刘晓程）
参考文献
1AggarwalM,DrachenbergC,DouglassL,etal.Theefficacyofreal-time3-dimensionalechocardiographyforrightventricularbiopsy.JAmSocEchocardiogr，，18:-.
2吴锡阶，廖崇先，陈道中，等.心脏移植术后多普勒超声引导下的心内膜心肌活检.中华器官移植杂志，，25：30-31.
3黄云洲，任书堂，龙进，等.全容积三维超声评价人工瓣、补片、封堵器及起搏电极的效果.中国超声医学杂志，，21：22-25.
图1实时三维超声类似胸骨旁四腔切面显示活检钳末端（箭）位于近心尖部室间隔右室面。RV：右室；LV：左室
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