主诉与现病史
基本情况：患者男性，55岁
入院时间：年6月5日
主诉：陈发性胸骨后压榨感4年，加重2周
现病史：患者4年前开始出现阵发性胸骨后压榨感，伴胸闷不适，无明显心悸，与呼吸及体位无关，多于剧烈运动时发作，持续数分钟症状缓解，含服硝酸甘油有效，未予重视及治疗，上述症状发作不频繁。2周前患者无明显诱因上述症状较前加重，稍活动即有症状出现，伴咽部不适，无放射，无明显出汗，无咳嗽，无呼吸困难，休息10几分钟症状缓解，上述症状反复发作，逐渐加重，走路5米即有加重，今晨亦有发作，来我院急诊就诊，心电图示窦律，心肌缺血样改变，查心肌酶。肌钙蛋白不高，血压/87mmHg,给予扩血管治疗，收入院，无恶心呕吐，无发热，无夜间阵发性呼吸困难，饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。
既往史及个人史既往史：患者高血压病史15年，血压最高/mmHg，平素未规律服药，未监测血压，有脑出血病史10年，遗留右侧面感觉异常，无肢体活动障碍，患者平素间断反酸不适，四月前饮酒后有“呕血”史，量不多，无明显黑便，此后未再出血，无黑便。否认糖尿病史、慢性肾炎、出血性疾病、青光眼病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术及输血史，否认药物食物过敏史，1年内无预防接种史。
个人史和家族史：生于原籍，久居本地，否认疫区居住史，否认毒物接触史，否认性病史和冶游史，有吸烟嗜好，吸烟20年，每日10支，有戒烟，戒烟七年，有饮酒嗜好，饮酒30年，每日克，无戒酒。
体格检查体温：36.4℃
血压：/80mmHg
脉搏：58次/分
心率：60次/分
肺部体征：双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性啰音。
心脏体征：叩诊心界向左扩大，心前区无隆起和凹陷，心尖搏动最强点在左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm，无心包摩擦感，心率60次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音
其他阳性体征：无
辅助检查心电图：（未发作）
心电图：（发作后）
心脏超声：左房36mm，左室45mm，右室流出道33mm，室间隔厚度8.3mm，幅度7.6mm，左室后壁厚度9.4mm，运动幅度9.5mm，射血分数59%，左房扩大，余房室腔不大，室壁活动欠协调，主动脉硬化，冠心病，三尖瓣轻度返流。
胸部CR:心肺膈未见异常。
实验室检查诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病-不稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、心功能III级
2、高血压病3级很高危
初步治疗方案
治疗计划：
术后/出院时治疗方案
术后调整：
手术治疗（手术方式、手术过程等）
手术常规消毒，铺无菌巾，1％利多卡因局麻下，以Seldinger法穿刺右桡动脉，置6F动脉鞘管，予肝素u，硝酸甘油ug，在导引钢丝指导下送入造影导管行冠脉造影术，术毕拔出造影导管。
PCI术：在导引钢丝指引下送入6FSAL1.0指引导管至右冠脉开口，将BMW导引钢丝缓慢送至RCA远端，选用SPRINTERLEGEND2.0×15mm球囊以8atmX6秒预扩张近段病变，再将另一根BMW导引钢丝送至锐缘支远端，
在RCA主枝病变处置入BUMA3.0×15mm支架，以12atmX16秒扩张释放支架，rewireBMW导引钢丝送至锐缘支远端，选用MedtronicNCSPRINTER3.0×9mm球囊以14-16atmX8秒扩张支架近中段，复查造影见支架扩张良好，未见残余狭窄，术毕分别撤出支架球囊、PTCA导丝及指引导管，拔除血管鞘，穿刺局部加压包扎，术中顺利，无特殊处理。
随访及用药
随访经过、用药情况，检查指标等：
出院注意事项：1、按时服药，低盐低脂饮食，戒烟戒酒，生活规律，适量运动，避免劳累、激动等；2、监测血压、心率情况；3、不适随诊。
出院带药：阿司匹林肠溶片mg口服1/日，替格瑞洛90mg口服1/日，瑞舒伐他汀钙片10mg口服1/晚，单硝酸异山梨酯片20mg口服2/日，琥珀酸美托洛尔缓释片95mg口服1/日
病例小结
病例特点总结、经验分享等：
冠心病合并急性冠脉综合征、不稳定心绞痛患者，应根据指南要求在第一时间使用抗血小板及他汀类药物，并且应该给予负荷量。对于患者血管再灌注治疗起到事半功倍作用，有利于患者预后
北京看白癜风哪家医院效果好江西治疗白癜风医院
联系电话：