心脏手术患者术后新发房颤（POAF）有很高的发生率，从成人冠脉搭桥术（CABG）后的23%到瓣膜手术和CABG联合术后的40%。其高峰期是术后第2～4天，也有一些是术后1周。POAF增加中风、感染、呼衰、肾衰发病率，延长住院时间，增加患者死亡率。CABG中文名冠状动脉旁路移植术外文名CABG别称冠脉搭桥术起源时间20世纪60年代CABG，冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术）在20世纪60年代起源于美国，经过近半个世纪的发展，整体手术治疗已经相当成熟。CABG的主要原理是使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等）在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路（"桥"），使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供。手术指征和禁忌症美国心脏协会（AHA）的Guideline的手术适应征主要包括：①内科药物治疗不能缓解的心绞痛，而冠脉造影显示冠状动脉两支或两支以上的狭窄病变大于70%；②左主干或左主干等同病变，由于容易致猝死，需尽快手术治疗；③急性心肌梗塞6小时之内；④心梗并发症，如室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂或功能失调；⑤PTCA手术意外，需急诊CABG；⑥PTCA术后症状再次出现，不能再次行PTCA者。对于外科技术来说，我们要求"犯罪血管"（引起症状发作的主要狭窄血管）狭窄以远的血管直径应大于1毫米。心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达～次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达～次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤患病率还与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病有密切关系。别称规范词：心房颤动英文别名atrialfibrillation；Af就诊科室心内科常见症状心悸，眩晕，胸部不适，气短传染性无病因房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进症等，与饮酒、精神紧张、水电解质紊乱、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。分类房颤分类没有统一，按持续时间可以分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。通常认为阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48小时；持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者；永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。按有无基础心脏疾病分为病理性房颤和特发性房颤（临床检查无基础心脏疾病）。特发性房颤往往发生在年龄较轻者，多数小于50岁，特发性房颤有时也称孤立性房颤。一些阻止POAF的干预措施可降低住院费用和时间，方法包括：控制心率和心律的药物：β-阻滞剂、胺碘酮、地高辛等。抗炎药物：HMG-CoA还原酶抑制剂，皮质类固醇，ACEI等。术中干预：控制心房起搏速度，行旁路手术以减轻炎症反应，调节心脏停搏液输送等。尽管已经证明预防性治疗POAF的意义，很多心脏手术中心并未将其落实。其原因是缺少有说服力的证据，一些治疗方案的复杂性及相关潜在危险。因最有效的预防性治疗是在POAF发生前或心脏手术期间，故术前鉴别中高危患者极为重要。以前很多鉴别高危POAF模型是使用术中或术后获得的变量，这些模型临床使用复杂，且不适用于术前鉴别患者发生POAF的风险。医院的Diem等研究设计一个临床预测规则以鉴别高危POAF患者，并对这些患者进行术前预防性治疗，其成果发表在JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia上。该研究使用不同的建模策略，递归分割，提出预测心脏手术患者术后新发POAF的简单规律，该规律的三个危险变量：左房扩张，二尖瓣病变，年龄大于65岁。并对三个危险变量进行逻辑回归分析，基于每个变量的回归系数得出7分系统。左心房增大左心房增大指的是心脏体积增大，一般是心脏某个部分增大，也可以是普遍性心脏增大。中文名左心房增大外文名Leftatrialenlargement概念心脏体积增大诊断方法心脏超声相关疾病高血压性心脏病，冠心病定义心电图P波代表左右心房的激动，由于窦房结位于右心房内膜下，所以激动先传至右心房，而较晚传到左心房。当左心房扩大时，激动向左心房传导延缓并且激动在左心房内传导也延缓，导致P波时限增宽，出现“双峰”现象。左房扩大时P波电压也增高，国外有研究结果显示P波电压与左房内径之间的相关度为0.69，我们的结果为0.，与其一致。其机理推测可能与左房压力增高有关。同时，二尖瓣狭窄左房扩大病人常合并有右房右室的扩大，右房扩大导致出现P波电压增高，P波高尖鉴别与诊断左心室增大诊断：视诊发现心尖搏动向左下方移位，触诊呈明显的抬举性搏动，叩诊心浊音界向左下扩大，心电图示电轴左偏和左心室肥厚。心脏超声可以直接诊断。相关疾病：风湿性二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄，高血压性心脏病，冠心病，动脉导管未闭等等。二尖瓣疾病疾病名称：
二尖瓣疾病归属系统：
心血管系统常见二尖瓣疾病分类：一、二尖瓣狭窄：1、概述：绝大多数二尖瓣狭窄（mitralstenosis）是风湿热的后遗症。极少数为先天性狭窄或老年性二尖瓣环或环下钙化。二尖瓣狭窄患者中2/3为女性。约40%的风湿性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭窄，呈现二尖瓣面容。2、病因：正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约4～6cm2。当瓣口面积减小为1.5～2.0cm2时为轻度狭窄；1.0～1.5cm2时为中度狭窄；1.0cm2时为重度狭窄；二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由左心房流入左心室时受限，使得左心房压力异常增高，左心房与左心室之间的压力阶差增加，以保持正常的心排血量。左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高，继而扩张和淤血。3、临床表现：通常情况下，从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣狭窄的症状可长达10年；此后10～20年逐渐丧失活动能力。1.呼吸困难劳动力性呼吸困难为最早期的症状，主要为肺的顺应性降低所致。随着病程发展，日常活动即可出现呼吸困难等。4、治疗：关键是解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。常采用的手术方法有：经皮穿刺二尖瓣球囊分离术。这是一种介入性心导管治疗技术，其适应证为单纯二尖瓣狭窄。心外科手术方式有：二尖瓣分离术和人工瓣膜置换术。二、二尖瓣关闭不全：1、概述：在心脏收缩的时候,二尖瓣由于长期炎症刺激,变性缩短使瓣膜不能正常关闭，左心室的血液倒流，早期可无症状或仅有心悸胸闷主要体征就是心尖区收缩期吹风样杂音。二尖瓣包括四个成份：瓣叶，瓣环，腱索和乳头肌，其中任何一个发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全（mitralinsufficiency）。2、临床表现：通常情况下，从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣关闭不全的症状可长达20年；一旦发生心力衰竭，则进展迅速。轻度二尖瓣关闭不全者可无明显症状或仅有轻度不适感。严重二尖瓣关闭不全的常见症状有：劳动性呼吸困难，疲乏，端坐呼吸等，活动耐力显著下降。3、手术治疗：长期随访研究表明手术治疗后二尖瓣关闭不全患者心功能的改善明显优于药物治疗;即使在合并心力衰竭或心房颤动的患者中，手术治疗的疗效亦明显优于药物治疗。瓣膜修复术比人工瓣膜置换术的死亡率低长期存活率较高，血栓栓塞发生率较小。三、其他二尖瓣疾病：二尖瓣脱垂综合症、二尖瓣闭锁不全。其他药疗方案：
只在有二尖瓣反流时才需预防心内膜炎。为了预防腱索断裂引起严重二尖瓣反流，凡有肯定喀喇音和杂音的病人应劝说避免需付出极大劳力的竞技性运动，但这是有争议的。交感张力过高的症状，如心悸、偏头痛（不少见）和由于体位性低血压所引起的眩晕可用β-阻滞剂使之缓解。有室性心动过速的病人用β-阻滞剂可提高VF的阈值。二尖瓣反流在有菌血症时需预防心内膜炎。如拔牙或清洁牙齿时如病因为风湿，而MR至少为中度，每天用青霉素预防风湿热直到30岁左右。在西方国家30岁以上风湿热较少，不再需预防。有心力衰竭或AF的病人应用抗凝剂以预防肺和体循环栓塞。虽然严重MR有趋向将心房的血栓冲去从而对血栓形成有保护作用，多数心脏病学者仍主张抗凝。如MR为心衰的原因，早期换瓣增加良好结局的机会。但如超声心动图中舒张末期内径7cm，收缩末期内径5cm，左室喷血分数为正常低限，左室功能依赖于MR所致的后负荷减低，这时手术将使喷血分数明显下降。如病人有严重心绞痛和中度MR，单做旁路手术，围手术期死亡率为1.5%。如同时做瓣膜换置术死亡率25%。换做瓣膜重建术围手术期死亡率低且远期预后佳。如病人严重MR而病情危重（如乳头肌破裂，或移植瓣膜周边漏缝），用硝普钠或硝酸甘油减少前向血流的阻力（减少心包容积）将减少反流量，对准备纠治手术可有很大裨益。二尖瓣狭窄在无症状的病人，可用青霉素预防链球菌感染和外科手术感染。有症状的病人，内科治疗包括应用β-阻滞剂或钙拮抗剂以减慢心率；如病人仍有症状，用洋地黄和利尿剂。对心房颤动病人，用小剂量洋地黄加钙拮抗剂或β-阻滞剂。除了轻度MS外，建议应用抗凝。如华法林有反指征，抗血小板药物（如阿司匹林）可替代之。不宜用双密达莫，因为它只对移植瓣膜有用。对用了内科治疗后病人心功能仍处于III级（轻于一般的活动量仍有症状）者应考虑手术治疗。严重的病人，瓣口面积≤1.75×0.85cm需要瓣膜切除或换瓣。如听诊有良好的开瓣音超声心动图显示瓣膜未严重钙化。球囊瓣膜扩张成形术是最好的治疗方法，但也可做直视交界分离术与瓣膜成形术，否则需要换瓣。对术后再狭窄重复做直视瓣膜交界处分离术（valvotomy）通常有良好的远期存活率，应建议在换瓣前进行。病人小于65岁猪瓣长期应用不可靠。应选择用机械塑瓣或球瓣。如病人仍有AF或用人工机械瓣需要抗凝。双气囊二尖瓣扩张成形术是一种有效的闭式交界分离术。气囊扩张成形术引起的房间隔缺损通常不减少心功能。除非肺-体血流比4：1。所有机械瓣均需应用华法林和低剂量阿司匹林或双密达莫。该研究优点：采用有针对性预测的大型机构数据库，数据搜集几近完整，仅有0.2%数据流失。另外,使用两种不同的统计学方法得出POAF术前临床预测值，即逻辑回归和递归分割分析，包括相同的变量支持最终模型预测功能的准确性。因预测价值显著和临床使用简单，该研究的逻辑回归模型对临床医生来说具有吸引力。但是，在临床医生将其整合到实践中之前还需进行多中心前瞻性评估。综上,该房颤得分可预测心脏手术患者新发POAF，该方法预测POAF方便快捷,通过预防性治疗可降低围术期发病率、减少住院时间及远期死亡率。推荐的预测分值建议预防性治疗应该考虑如下患者：年龄大于65岁，左房扩张和任何程度的二尖瓣疾病。临床“医生一世”新闻媒体成员平台负责人：刘子犀老师网络主编：苏郁晖网络副编辑：朱梓楠、张宇鹏板块主编：李天骄板块主编：苏郁晖板块主编：金铁托板块主编：王萌板块主编：刘茜板块主编：高琳琳板块主编：王明瑞板块主编：朱梓楠板块主编：王萌板块主编：张宇鹏记者副编辑：刘叶见习记者：高思奇、郭嘉琪、李美娇王晓辉见习后期：林剑斌、江翁佳、章宇洋特邀医学顾问：仲来福教授了解更多
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