作者：葛茂军整理：拙凌
编者按手术部位切口感染（SSI）暴发调查通常很难开展，因为涉及太多的团队，存在太多的风险因素。本次推荐的文献其调查思路和过程非常值得借鉴。
此外，什么时候需要对暴发中的医务人员进行采样调查，葛主任在点评中慎重提醒，不容错过。
事件背景Vol.01年，加利福尼亚州卫生部和CDC发现一起聚集性事件：A医院有14个心脏术后病人出现胸骨后白色念珠菌切口感染。
年5月，A医院首次注意到有9例心脏术后病人在术后2-6周发生胸骨后切口感染，病原菌为白色念珠菌。
A医院在年之前没有白色念珠菌感染暴发事件。
所有病人都是在年2月以后的术后随访中发现。
A医院采取防控措施，同年5月关闭心脏手术室11天；感控人员进行调查，但没有发现原因。手术室重新开放。
年11月，A医院又出现5例心脏手术后患者出现胸骨后白色念珠菌切口感染。
A医院只有一个心脏手术团队，该团队在医院B也进行心脏手术，B医院没有相似事件发生。医院提供各自的护士和麻醉师。
流行病学调查Vol.021.病例定义
年8月1日至年10月31日期间住院病人，术后90内出现感染的临床证据，切口培养白色念珠菌阳性。
从实验室回顾性调阅在此期间的切口细菌培养白色念珠菌阳性的病例。
2.病例调查
病例对照研究：发现风险因素；
对照组：胸骨切开后没有发生感染的同期手术病人。采用1∶3对照，相同的手术时间内术后存活超过4天的病人进行对照。由内科医生检查，没有感染证据，随访；
数据采集：术前、术中、术后时间的病人护理情况，个人暴露因素，手术持续时间。
医务人员白色念珠菌定植情况：参加3例以上手术的所有医务人员，包括使用抗生素和激素，真菌性甲病，白色念珠菌感染病史。
3.过程、环境和实验室调查
评估术前、术中、术后的操作手册，现场查看；
年12月，在连续3例以上心脏手术的手术室内放平板；
参加超过3例手术的医务人员进行采样：鼻腔、鼻咽部、阴道、直肠、指甲、头皮屑；
从年1月开始，与所有感染病例有关的医务人员至少每周2次对上述部位采样，连续6周。
所有标本在A医院进行微生物学检查。
4.分子水平检测
所有病例标本送至CDC进行分子水平检测。5例标本来自A医院外，3例标本来自A医院非手术病人切口之外的部位。在最后一例病例发现随访6个月后。
调查结果Vol.031.病例描述（见图1）
15例病人满足病例定义，14医院中发现，1例通过微生物学实验室记录发现。
图1暴发趋势
2.病人基本情况（见表1）
从手术到出现感染的中位时间是20天（10-64天）。
所有的白色念珠菌培养均来自胸部切口，大隐静脉切口和胸引流管处没有阳性培养结果。
手术医生对切口的描述：红肿，没有压痛；累及浅表，没有骨髓炎或软骨炎。引流的病人中，8个有脓性引流物，2例为血清肿。3例有发热。
最初培养中，11/15（73%）仅有白色念珠菌，另外4例除白色念珠菌外，还有其他细菌。
所有病例门诊治疗14/15（93%）口服酮康唑，3例无效，需要住院静脉使用抗生素，其中1例手术清创。
表1感染病例基本特征
3.病例对照研究结果（见表2）
其中洗手护士A参加了大部分感染病例的手术，体外循环师O，手术医生F，巡回护士B也参加了大部分感染病例的手术。但他们都与A一起参加的。
手术医生F的手术时间明显长于其他医生（中位时间vsmin），超过min以上的手术明显多于其他手术医生（OR=6.4,95%CI1.4-33.1）。
洗手护士A参加的15个感染病例和22个对照组病例手术，感染病例组中超过min的手术明显多于对照组（79%vs43%,OR=4.6,95%CI0.9-23.2），平均开放时间超过76min（79%vs38%,OR=4.9,95%CI1.0-24.7）。
表2病例组与对照组危险因素分析
4.过程和环境调查
任何手术室工作人员没有破坏无菌操作，包括洗手护士A。
没有工作人员报告有感染或定植白色念珠菌，包括局部用药或口服类固醇。
护士A报告几年前曾有反复发作阴道感染，通常在局部用药有反应后使用口服抗生素。在过去一年没有症状。
所有手术室工作人员，包括护士A、B、手术医生F、体外循环师O的培养白色念珠菌均为阴性。手术室环境平板培养白色念珠菌也均为阴性。
5.随访
年1月发现1例年12月手术的患者（调查结束后）胸骨后切口感染培养出白色念珠菌。A护士是这台手术的洗手护士。
年1月A护士自愿调离心脏外科，此后再未发生白色念珠菌胸骨后切口感染。
点评
1、该起暴发是医务人员定植造成的。虽然没有直接证据，但大量的临床流行病学分析将重点集中的护士A上。最后，该护士调离，暴发终止。
2、整个调查过程非常规范，值得学习借鉴。
3、医务人员定植引发感染的案例也不少。暴发调查中，白念、金葡菌等感染要考虑到医务人员定植的问题，需要对医务人员进行筛查。
4、筛查的目的不是不让其工作，而是找到感染源，采取措施切断传播途径，比如去定植，隔离防护等。
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