作者:陈寄梅(医院)
小儿心脏外科经过几十年的发展，死亡率已经明显下降，特别是近二十年，先进的心脏医疗中心已经将早期死亡率从10％以上降至1％以下。但影响小儿心脏手术安全的不利因素依然存在。影响手术安全的有哪些不利因素呢？随着时间的推移，小儿心脏外科手术整体技术水平的提高，影响手术安全的不利因素是否也发生了改变呢？
1、小儿心脏外科死亡率降低的原因
现代的心脏外科并不是由一个人独立完成的，需要多个团队合作完成，包括外科医生、麻醉医生、体外循环师以ICU医生；同时需要各种相应设备，如体外循环机、监护仪等。心脏外科团队整体技术水平的提高促使小儿心脏外科手术死亡率下降，同时设备性能的提升也是一个重要的因素。如适合于婴幼儿的小尺寸体外循环管道、适合新生儿的呼吸机、膜肺性能及体积的改进等促进了小儿心脏外科的进一步发展。
2、影响小儿心脏手术安全因素：
小儿心脏外科不利事件与其他不良事件分类一样可分为：危机事件（criticalincident）及险兆事件（Near-Miss）。危机事件指已对病人造成损害，最严重的是死亡。险兆事件是指还没有形成危机事件，但已经出现失误，若没有及时有效的补救措施将造成危机事件。比如对于大动脉转位病人，施行大动脉调转术，但第一次停用体外循环时，病人无法脱离体外循环机，需再次体外循环。
医疗过程中导致不良事件的失误可以分为两类：显性失误（activefailures）、潜性失误（latentfailure）。显性失误将真接影响病人安全，出现危机事件，导致病人死亡或严重并发症，如外科医生心脏手术过程中操作损伤冠状动脉，导致病人死亡，就是一种显性失误。单独的潜性失误并不会导致不良事件的发生，但一系列貌似无关联的潜性失误凑合在一起时，将可升级为显性失误，导致不良事件发生，即所谓的“瑞士奶酪模型”。导致失误的因素可分为：人为因素及系统因素。显性失误主要是由于人为因素所致，而潜性失误多由系统因素所致。
人为因素主要有个人的外科技术水平、个人的认知水平、个人的精神状态、工作态度、团队的合作等。个人外科技术和认知过去是影响病人安全的最主要因素，随着死亡率的下降，其影响比重也在下降。个人外科技术及认知水平，随着医疗技术水平提高，小儿心脏外科医生的整体水平随着提高，但个人的水平还是受个人的训练及经验所限制。
系统因素主要指整个医疗系统的管理行为，包括三个层面：国家、医院和科室。国家医疗层面主要有对病人医疗保障系统的建设，如医疗商业保险，医院医疗建设的支持，包括医疗中心的设置，医疗经费拨款等。足够的国家医疗投入，可保证病人不会因为自己的经济条件影响治疗；医院不会因为医疗设备更新过缓而影响治疗效果。心脏医疗中心的数目也可影响病人手术安全，北欧依据人口密度对医疗中心作相应的规定，以避免过多的医疗中心导致病人过于分散，医生无法得得到足够的训练；或医疗中心过少，病人无法得到及时的医治。在医院管理层面主要是人员及设备对科室的管理。适当数量的小儿心外科医生有利于医生得到技术的锻炼提高，也不会因为医生工作时间过长，造成医生疲劳影响病人手术安全。科室管理层面主要是对整个小儿心脏外科手术过程的医疗管理，不只是手术过程的医疗管理，也包括术前术后整个住院过程。小儿心脏外科手术是多团队合作的医疗过程，医疗失误可以发生在医疗过程的如何一个环节，包括转入手术室、麻醉诱导、体外循环准备、体外循环准备、体外循环过程、体外循环结束、转入ICU。总而言之，当系统某个环节出现漏洞时，表现为团队合作欠佳、个人出错或设备更新过缓等，进而影响病人的安全。
影响小儿心脏外科手术安全的还有一些客观因素：如地区人口密度过低，病人距离医疗中心过远，无法得到及时的治疗，这方面在欧洲影响较明显；另外也受到地区经济水平的限制，这方面在发展中国家影响较明显。
影响小儿心脏手术安全的是人为因素还是系统因素，往往并不能清楚区分，很多人为因素其实是由于系统缺损导致的。而随着小儿心脏外科技术整体不断提高，影响小儿心脏外科手术安全性的因素逐渐由个人因素转为系统因素，特别的医疗发达的地区，比如北欧。但在医疗不发达地区，主要因素仍然是人为因素。
3、如何提高小儿心脏外科手术安全性
3.1建立有效的管理系统，预防不良事件发生
是人就会犯错（Toerrishuman）。对于人为的因素主要是提高个人认知以及外科技术。而外科技术的提升需要有足够时间及足够的外科练习，就是所谓的“学习曲线”，对于小儿心脏手术，此类技术难度很高的外科技术，更是要求有足够的学习及训练周期。不良事件发生后，表面上是由于人为因素所导致，但深入分析发现其实大部分人为因素是由于系统缺陷所导致的。例如，在一例小儿心脏手术过程中，医生操作失误导致病人死亡，深入分析后，发现该医生操作主要因为上班时间过长导致疲劳过度，医生出现上班时间过长就是系统的缺陷。
建立有效的管理系统是减少不良事件、提高手术病人安全性的最好办法。建立管理系统需根据小儿心脏外科特点以及地区、医院科室的特殊性制定。一些通用的方法也值得借鉴。在手术过程中各个环节，使用检查表（checklist）就是一种简单有效提高病人安全性的方法。检查表必须贯彻麻醉、手术、交接等整个小儿心脏外科手术过程。可以借鉴年《EACTSguidelinesfortheuseofpatientsafetychecklists》。检查表应用可以有效地在各个环节预防潜在失误的发生，避免形成显性失误，减少不良事件的出现。
3.2.完善管理系统
建立管理系统后，需在医疗过程中不断地寻找系统存在的漏洞，并不断地加以改进，促使管理系统不断完善。
应用大型数据库是完善管理系统一个重要的方法。大型数据库采用通用命名等系统性病案管理，使小儿心脏外科手术数据更加条理清晰，便于进行风险分层分析，有助于找出系统的漏洞。欧洲胸心外科协会(EuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery,EACTS)的先天性心脏病数据库是一个国际一个成熟的先天性心脏病外科手术数据库，其诊断、手术、并发症的命名都采用国际儿童先天性心脏病代码（theInternationalPediatricandCongenitalCardiacCode(什么原因导致白癜风北京哪个医院治疗白癜风安全
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