年10月13日，第二十七届长城国际心脏病学会议（GWICC）在北京国家会议中心隆重召开。在本次会议的心力衰竭教育培训论坛中，来自南京医院的李新立教授做了题为“成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识”的报告。
一、预防
年，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会联合颁布了《成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识》（以下简称共识）。共识指出，感染性心内膜炎（IE）的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌粘附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用。
最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌，美国则以葡萄球菌感染增长率最高，我国链球菌和葡萄球菌感染居最前列。IE高危人群包括人工瓣膜/材料行瓣膜修复的患者、曾患过IE的患者、紫绀型先心未手术修复或仍有残余缺损、分流或瘘管者；修补6个月以内者，还包括梗阻性肥厚型心肌病患者、长期服用糖皮质激素者以及注射毒品者。
对应的预防措施包括：①口腔科操作前30min需预防性应用抗生素；②呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜；消化系统胃镜、经食管心脏超声检查、结肠镜、泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等检查，不推荐预防性使用抗生素；
共识对超声心动图的推荐
二、IE的诊断标准
主要标准
（1）血培养阳性：①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物；②持续血培养阳性检测出IE致病微生物：至少2次间隔12h以上取样血培养阳性；首末次取样时间间隔至少1h，至少4次独立培养大多数为阳性或全部3次均为阳性；③单次血培养立克次体阳性或逆向IIgG抗体滴度＞1:。
（2）心内膜感染证据：①心脏超声表现：赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂；②新出现的瓣膜返流。
次要标准
（1）易发因素：易于患病的心脏状况、静脉药瘾者；（2）发热：体温＞38℃。（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性非梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害。（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Qsler结节、Roth斑或类风湿因子阳性。（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据。
明确诊断需要满足下列3条之一：（1）符合2个主要标准；（2）符合1个主要和3个次要标准；（3）符合5个次要标准。疑似诊断需要下列2条之一：（1）符合1个主要和1个次要标准；（2）符合3个次要标准。
IE临床表现
（1）新出现的反流性心脏杂音。（2）不明来源的栓塞。（3）不明原因的脓毒症。（4）发热（高龄、抗生素治疗、免疫抑制状态、病原体毒力弱或不典型可无发热）。发热伴以下表现应考虑IE：①心脏内人工材料；②IE病史；③瓣膜性或先天性心脏病史；④其他IE易感因素；⑤高危患者近期曾接受致菌血症的操作；⑥慢性心力衰竭证据。
三、IE治疗
抗感染治疗的关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药：
?应用杀菌剂
?联合应用两种具有协同作用的抗菌药物
?大剂量，使感染部位达到有效浓度
?静脉给药
?长疗程，一般为4~6周，人工瓣6~8周或更长
经验治疗方案
?在血培养得阳性结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定的患者；
?根据感染严重程度，受累心瓣膜类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订，分为自体及人工瓣膜心内膜炎；
?治疗应覆盖IE最常见的病原体。
外科治疗
四、IE并发症
神经系统并发症发生率为20%~40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致。临床表现为缺血性或出血性卒中、TIA、无症状性脑栓塞、感染性动脉瘤、脑脓肿、脑膜炎、中毒性脑病及癫痫。颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗。
急性肾功能衰竭发生率约为30%，常见原因为免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎、肾动脉梗死、心脏术后/心衰/败血症所致血流动力学障碍、抗生素毒性（氨基酸苷类、万古霉素类）、影像学检查时所用对比剂的肾毒性等。
脾脓肿左心IE脾梗死40%，5%进展为脾脓肿。草链与金葡各占40%，肠球占15%，G-需氧菌及真菌占不足5%。长期持续或反复高热，菌血症提示脾脓肿；腹部CT及MRI敏感性/特异性达90%~95%；抗生素效果不佳或脓肿破裂，考虑脾切除/经皮脓肿引流术。
心肌心包炎可致心衰。IE并发室性心律失常提示心肌受累。进行经胸心脏超声可评价心肌是否受累。心包炎常与金葡菌所致脓肿、心肌炎或菌血症相关。化脓性心包炎常需外科手术引流。假性动脉瘤破裂或瘘管形成后常导致严重并发症，死亡率高。
PVE病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌、早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖破裂和穿孔。临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高。国外住院死亡率为20%~40%，我国13.5%。强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染。
心脏置入电子装置IE置入过程直接污染、沿电极导管逆行污染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端。致病微生物多为金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌。感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统。TTE尤其是TEE和血培养是确诊的基石。胸部CT和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶。
右心IE主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见。主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜。临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓。三尖瓣病变：TTE，肺动脉瓣病变：TEE。预后不佳的因素为赘生物＞20mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制。一般避免手术，手术适应症：严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物＞20mm致反复肺栓塞。
先心IE常见动脉导管未闭、主动脉瓣畸形、二闭、室缺、主动脉狭窄、马方并主闭和法四。葡萄球菌及链球菌感染最常见。需以预防为主。
妊娠合并IE发病率为0.%，伴瓣膜或先心病发病率0.5%。常见并发症为心功能不全及动脉栓塞。TEE检查宜监护胎心状况。治疗须考虑抗生素对胎儿的影响。药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及妊娠。孕13周至28周之间为最佳手术时机，孕26周以上建议剖宫产后再行外科手术。
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